新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)工作的思考

孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東青島 266100)

新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)工作的思考

孟憲芹 畢若孟 陳鋒 崔琳 馬維躍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東青島 266100)

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過(guò)程中,醫(yī)院面臨如何在新形勢(shì)下有效的解決醫(yī)保工作中的新問(wèn)題。本文圍繞把握改革脈搏,明確自身定位,強(qiáng)化醫(yī)保管理 規(guī)范工作程序,做好政策宣傳 增強(qiáng)醫(yī)保透明等方面,進(jìn)行了探討。

醫(yī)療保險(xiǎn) 管理 費(fèi)用控制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種政府以強(qiáng)有力政策措施保障公民享受基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保障制度,是社會(huì)保障體系的重要組成部分,是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一項(xiàng)基礎(chǔ)性建設(shè)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越感覺到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革產(chǎn)生的廣泛而深遠(yuǎn)的影響。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過(guò)程中,各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將面臨功能定位的重新調(diào)整,分工將更加明確,現(xiàn)有的醫(yī)療體系格局的改變會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響,挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。如何在新形勢(shì)下有效的解決新問(wèn)題,將社會(huì)醫(yī)保這一關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大事做好,值得我們每一位醫(yī)保工作者認(rèn)真思考。

1 把握改革脈搏,明確自身定位

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康,關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福,是重大民生問(wèn)題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,不斷提高人民群眾健康素質(zhì),是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求,是維護(hù)社會(huì)公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措,是全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大任務(wù)。

黨中央、國(guó)務(wù)院歷來(lái)高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革。改革開放以來(lái),我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就,覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成,疾病防治能力不斷增強(qiáng),醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴(kuò)大,衛(wèi)生技術(shù)水平迅速提高,人民群眾健康水平明顯改善,居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國(guó)家前列。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在實(shí)踐中不斷探索和深化,尤其是抗擊“非典”取得重大勝利以來(lái),國(guó)家采取了一系列重大措施,不斷加大政府衛(wèi)生投入,公共衛(wèi)生、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生加快發(fā)展,為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得突破性進(jìn)展打下了良好基礎(chǔ)。

黨的十六屆六中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》指出:“馬克思主義指導(dǎo)思想,中國(guó)特色社會(huì)主義共同理想,以愛國(guó)主義為核心的民族精神和以改革創(chuàng)新為核心的時(shí)代精神,社會(huì)主義榮辱觀,構(gòu)成社會(huì)主義核心價(jià)值體系的基本內(nèi)容。”在社會(huì)主義核心價(jià)值觀的指引下,在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中我們應(yīng)牢固樹立“全心全意為病人服務(wù)”的基本思想觀點(diǎn),將廣大患者的根本利益作為工作出發(fā)點(diǎn);同時(shí)借助醫(yī)療改革這一歷史契機(jī),從過(guò)去片面追求經(jīng)濟(jì)利向?yàn)閺V大參保人員做好醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變,自覺成為促進(jìn)國(guó)家社會(huì)和諧穩(wěn)定、人民生活安康幸福的重要力量。

2 強(qiáng)化醫(yī)保管理 規(guī)范工作程序

醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展離不開管理,而管理的目的在于更好的為病人服務(wù);反過(guò)來(lái),良好的服務(wù)需要一套行之有效的工作程序,而這又恰恰離不開嚴(yán)格的醫(yī)保工作管理。廣大醫(yī)保工作者要正確處理醫(yī)-保-患三者關(guān)系,認(rèn)真研究解決自身工作中存在的不足,盡量做到既減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi),又節(jié)約醫(yī)療成本,建立監(jiān)督機(jī)制,不斷改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的服務(wù)水平。

2.1 定期組織實(shí)施醫(yī)保培訓(xùn)

要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作,就必須熟悉醫(yī)保政策,適時(shí)調(diào)整完善管理辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到醫(yī)保制度改革的社會(huì)和時(shí)代背景,認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)醫(yī)保制度改革的各項(xiàng)措施,積極主動(dòng)調(diào)整傳統(tǒng)的醫(yī)療模式,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期或不定期醫(yī)保政策培訓(xùn),充分理解和準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策,提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策的水平,既維護(hù)參?；颊叩那猩砝?又杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi),節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)療成本,達(dá)到多贏的效果。

2.2 及時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)控,合理控制醫(yī)療費(fèi)用

無(wú)論醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定額結(jié)算還是單病種結(jié)算的結(jié)算方式,以及采取何種監(jiān)控手段來(lái)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用、藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例、次均費(fèi)用、床日費(fèi)等都是監(jiān)控的重點(diǎn)。合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),對(duì)超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問(wèn)題,責(zé)令有關(guān)科室及責(zé)任人立即改正,避免過(guò)度需求和誘導(dǎo)需求。即使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題,使有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金發(fā)揮最大的效用。

2.3 堅(jiān)持自查自控,規(guī)范醫(yī)療行為

依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,自覺規(guī)范醫(yī)療行為,包括:合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)及合理治療等,堅(jiān)決杜絕濫檢查、超范圍用藥、無(wú)指征用藥、濫用抗生素、濫用新特藥品、重復(fù)用藥、濫用高新治療技術(shù)等以及亂收費(fèi),包括超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。

3 做好政策宣傳,增強(qiáng)醫(yī)保透明

(1)圍繞中心、突出重點(diǎn),積極開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳。緊緊抓住社會(huì)關(guān)注和參保人關(guān)心的醫(yī)保改革問(wèn)題,圍繞醫(yī)保政策的幫扶作用和引導(dǎo)作用開展宣傳,增強(qiáng)宣傳工作的實(shí)效性。區(qū)別企業(yè)、個(gè)體、個(gè)人等不同的宣傳對(duì)象,采取分行業(yè)、分類別、分層次等方式進(jìn)行政策宣傳,便于參保人理解和掌握。強(qiáng)化宣傳工作的針對(duì)性。

（2）加強(qiáng)全系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳工作的有效管理,全面提升管理水平,充分發(fā)揮全系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳的整體效能。盡可能統(tǒng)一管理,爭(zhēng)取做到做到宣傳組織統(tǒng)一、宣傳計(jì)劃統(tǒng)一、宣傳載體統(tǒng)一,確保宣傳工作順利實(shí)施。

(3)加強(qiáng)與各新聞媒體的溝通合作,確保宣傳渠道暢通,全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地做好新聞報(bào)道工作。同時(shí)進(jìn)一步加大深度報(bào)道的力度。深度報(bào)道對(duì)全面、深入、廣泛地宣傳醫(yī)保改革工作成果,展現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形象有著重要的作用。

醫(yī)改的目的是改革舊有的不合理醫(yī)療體制,建立合理的醫(yī)療保障體制。進(jìn)一步理順醫(yī)藥體制,有效利用衛(wèi)生資源,減少醫(yī)療費(fèi)用的開支。而目前醫(yī)保工作由于存在推廣時(shí)間短、政策不夠完善、體制不夠健全等方面的問(wèn)題,造成當(dāng)前的醫(yī)、保、患三者之間仍存在一定的矛盾,并在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)困擾醫(yī)保制度的正常實(shí)施。也正因?yàn)槿绱?我們更要充分認(rèn)識(shí)落實(shí)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性、必要性和緊迫性,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了保證醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全外,還要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)政策因素和參?；颊叩尼t(yī)療需求,從而使醫(yī)、保、患三方共贏,推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革健康、和諧發(fā)展。

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1674-0742(2010)08(c)-0188-02

2010-06-10