淺論城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度

梁 超

淺論城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度

梁 超

醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)

建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)我國人人享有醫(yī)療保障目標的重大措施，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的出臺，為緩解擁有市籍戶口的非從業(yè)人員的住院醫(yī)療費用壓力大的問題，提出了新的解決途徑，起到了重要的作用。

本文對目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的概念、意義以及必要性進行全面的論述，提出在初級階段中，該制度所存在的一些問題，并針對這些問題，提出改革城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的方案，以有助于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設。

1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險概述

所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指針對擁有城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)人員，以家庭（個人）繳費為主、財政給予適當補助的繳費方式，實行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建立填補了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的空白點，是我國完善社會保障體系的重要舉措，也是新形勢下我國政府為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的重要手段[1]。

國務院于2007年7月10日發(fā)布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，明確了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險建設的整體規(guī)劃，提出了從2007年開始，在有條件的省份選擇2～3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的現(xiàn)實必要性和意義

當前，居民就醫(yī)貴的問題，已經(jīng)成為了一個突出的社會問題，雖然近些年國家為了解決居民看病貴的問題，先后建立了兩種醫(yī)療保險制度：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，二是在全市農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。使城市戶口的職工和農(nóng)村戶口的民眾享受到了有效的醫(yī)療保障，建立起初具規(guī)模的社會保險體制。但大量非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務工人員等人群仍沒有被納入到相應的社會保障體系中，這不得不說是醫(yī)療保險制度的一大缺憾。這些“城鎮(zhèn)居民”一旦患病，沒有任何社會醫(yī)療保障，所有醫(yī)療費用都要自己負擔，使之承受巨大的經(jīng)濟壓力。這使得“有病扛著不看”，以及“因病返貧”的問題時有發(fā)生，并隨之引發(fā)醫(yī)患關系緊張等社會不和諧問題。這問題如果沒有辦法妥善解決，那么站在一定高度上來說，將會給我國的社會主義經(jīng)濟建設工作帶來很大的阻礙，也與國家構建和諧社會，為了實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標不相符[2]。因此，對這部分群體出臺具有針對性的保障措施，存在迫切的現(xiàn)實需求性。

而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的出臺，使得這部分群眾有了相應的醫(yī)療保障，使其可以通過有效地報銷制度，緩解因疾病所造成的巨大經(jīng)濟壓力。使原有的不能全面覆蓋的保障范圍變得更加的廣，擴大了受益人群范圍，從而使我國的社會保障體制又邁進了一個新的境界?？梢哉f該制度的實施具有多項重要的意義：

2.1 建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度可以保證參保人員具有與其他醫(yī)療保險制度下的參保人員具有同等的機會獲得基本的醫(yī)療服務，消除在醫(yī)療服務分配中存在的不公平現(xiàn)象，是保障物業(yè)城鎮(zhèn)居民等低收入人群以及貧困人群能夠獲得基本醫(yī)療服務與救助的有效手段。

2.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的建立能夠讓廣大居民病有所醫(yī)。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度關系到廣大居民的切身利益，是解決他們看病貴問題的一種不可或缺的重要途徑，保障了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，維護了困難群眾的健康權益。

2.3 通過社會統(tǒng)籌共濟，解決群眾因醫(yī)療費用過高、經(jīng)濟負擔過重而就診不足的問題，為城鎮(zhèn)居民提供切實可靠的社會醫(yī)療保障。通過建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，進一步完善社會保障體系，減輕居民家庭醫(yī)療負擔，保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求。這既是堅持落實以人為本的科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，也是是構建社會主義和諧社會，讓民眾共享改革和發(fā)展成果的內(nèi)在要求。

2.4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制的建立，完善了多層次醫(yī)保體系，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障的全覆蓋。初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。3個層次的社會醫(yī)療保障體系，覆蓋到了全地區(qū)各個單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，使我國社會保障范圍更加寬泛更。

2.5 在一定程度上，有效化解了社會矛盾，維護了穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實行，使得很多沒條件參加城基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)居民也有了最基本的醫(yī)療保障，解除了看不起病的后顧之憂，減少患者不良情緒的產(chǎn)生和消極事件的發(fā)生。

3 完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的若干途徑

在肯定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所起的積極意義的同時。我們也應當看到，對于仍處于試點階段的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制來說，其建設和完善絕對是一項復雜而艱巨的任務，不可能一步到位。因此，在試點城市的拓展過程中需要找出問題，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制[3]。不斷完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，為之進一步進行全國推廣奠定基礎。而經(jīng)過筆者的深入調(diào)查和仔細研究，根據(jù)實際情況，提出完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的幾點建議：

3.1 將宣傳工作做到位，引導人們積極參保

由于保險事業(yè)在新中國歷史上的發(fā)展也僅有幾十年的時間，而中國人對風險已經(jīng)形成自擔的傳統(tǒng)。對于通過參保從而通過“公力”形式來轉嫁風險，還沒有清晰的意識，這樣就對居民參保造成了心理上的障礙。因此，對于城鎮(zhèn)居民理療保險工作的開展，首先應該樹立參保意識，普及參保入保知識。努力開展內(nèi)容豐富、形式多樣的長期性宣傳，使廣大城鎮(zhèn)居民逐步接受 “自愿參與、互助共濟、一視同仁”的醫(yī)保宗旨和理念。相關部門要積極聯(lián)合社保工作基層單位和相關醫(yī)療機構，對于參保的重要性和必要性做到充分的宣傳，使居民建立起參保既是對自身風險的有效轉移，也是對社會整體風險的有效承擔，明確醫(yī)療保險的作用和意義。從而調(diào)動居民積極了解醫(yī)療保險、參保入保的情緒，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的順利進行奠定堅實的心理基礎。

3.2 保險續(xù)費的差異化，強化公平，確保續(xù)收

由于目前根據(jù)相關規(guī)定，處于試點階段的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在收費模式上實際上是采取的自愿的原則，這就需要在樹立保險意識的前提下，本著“財政扶持、部門配合、自愿、適度保障”和“以收定支，收支平衡”的原則，根據(jù)各試點城市不同的客觀經(jīng)濟水平制定出符合實際的費率和保額。避免出現(xiàn)由于參保門檻過高的問題，以保證符合條件的群眾可以承擔投保費用。

對于參?？蛻舻睦m(xù)保問題上，如上年度生病進行過報銷的居民和未生病報銷的居民在續(xù)保方面仍都承擔相同的保險費用，就顯得有失公平。因此對于上年度享受過醫(yī)療保險費用報銷的居民，在下年度續(xù)保的時候可以按照原來的收費標準或是適當?shù)奶岣呤召M標準，而對于上年度未發(fā)生病情，而正常參保的保護可以適當降低收費標準而享受與標準費用行對應的保險金額。

3.3 擴大報銷范圍，不局限在住院醫(yī)療

對于報銷范圍而言，按照規(guī)定，目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險僅針對住院醫(yī)療進行報銷，根據(jù)廣大居民就醫(yī)消費的實際情況，筆者認為也并不應僅局限于此，像醫(yī)院現(xiàn)在眾多的檢查項目和藥品費用都較高，而這些又都是居民生病消費最多的地方。因此對于人民群眾必須的基本用藥和檢查，劃定一個范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應協(xié)調(diào)報銷比例或是安排適當?shù)膱箐N次數(shù)，保證人民群眾看病的基本需求，解決城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴問題。而使參保人員切實感到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的益處，從而堅定自身參保入保的信心，從而推動了我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。

3.4 做到保隨人走，全國承保

目前我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度還處于試點階段，所以，在辦理過程中難免有不便之處，如辦理醫(yī)保，一定要到戶口所在地辦理的規(guī)定就缺乏人性化。有的城鎮(zhèn)居民的戶口和經(jīng)常居住地不在一個地方，如果一定要到戶口所在地進行辦理工作的話，難免會給居民帶來不便，影響辦理效率，甚至會導致有的居民因此而放棄辦理的念頭。因此，筆者建議，采取以戶口所在地為主，經(jīng)常居住地為輔的聯(lián)合辦理機制，再配合雙邊的數(shù)據(jù)登記措施，使這一問題得到初步完善。

另外，由于我國如今的人口流動程度增大，因此，對于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民在外地時，應該做到保隨人走，以確保居民在外地發(fā)生醫(yī)患事故時，也能夠憑借入保手續(xù)，在當?shù)鼐徒硎艹擎?zhèn)居民醫(yī)保的政策。

針對醫(yī)保中異地報銷問題，國家要首先從技術上進行解決，加大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重大信息管理工程聯(lián)網(wǎng)管理的內(nèi)容。這項工程建設好以后，相信將能夠解決異地醫(yī)療費用報銷的問題。

3.5 改變費用報銷模式，適當建立個人賬戶，切實利民

以往的保險報銷模式，都是讓患者先支付醫(yī)療費用，在憑借有效票據(jù)進行報銷。這不利于解決經(jīng)濟困難群眾的“燃眉之急”。因此，針對報銷措施可以靈活掌握，對于確實需要馬上救助的患者，可以先予報銷或是采取相關擔保，對患者現(xiàn)進行救助，這不失為一個有益的嘗試。支付方式從后付制向預付制發(fā)展或是根據(jù)入保情況，醫(yī)療機構可以僅收取報銷費用之外的費用，對于屬于保險范圍之內(nèi)的費用，可以直接向保險基金管理機構通過相應程序進行索要。一方面減輕患者的經(jīng)濟壓力，一方面也通過保險費用的有效支付機制，保障保險金的準確應用。

此外，作為補充，可以參照職工醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的做法，設立個人賬戶，每年對于參保的居民，提供有限金額的醫(yī)藥費用，使其可以在一定范圍內(nèi)，根據(jù)自己的實際情況進行醫(yī)藥費用的報銷。這樣做，既實現(xiàn)了誠征居民醫(yī)療保險與其他兩種社會醫(yī)療保險的平等，也有利于參保人員更直接的從剛剛建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險得到實惠，從而堅定他們?nèi)氡＠m(xù)保的信心。

3.6 建立完善的社保基金監(jiān)管機制

醫(yī)療保險管理部門最關心的問題是醫(yī)?；鸬氖罩胶猓詰獙ν话l(fā)事件。隨著今后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的不斷深入和拓展，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)管和使用必然也會成為一個重要的問題。要想把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策最終落到實處，就要對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金進行嚴格的管理和審查，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，加強與完善相關法律體系，確?；鸢踩?。

3.7 加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險法律體制的建設

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的法律制度的見識是醫(yī)療保險事業(yè)有序平穩(wěn)發(fā)展的不可或缺的支撐力量，也是醫(yī)療保險制度順利實施的重要保證。但就目前的情況而言，由于處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施初期，我國還沒有形成統(tǒng)一、系統(tǒng)、完整的醫(yī)療保障法律體系。致使我國的醫(yī)療保障工作長期處于無法可依、無章可循的境地，給基金的籌集、管理與使用帶來一定的困難和風險，甚至極易引發(fā)矛盾，產(chǎn)生不安定因素。若要做到對其中所存在的問題做到治標治本，就一定要建立和完善對應的法律制度，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基本原則和目的、調(diào)整對象、保險資金的籌集范圍、籌集比例和方式、基金管理機構的職權和責任等等重要內(nèi)容予以明確的規(guī)范，以做到有法可依。使新生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策能夠法律制度的規(guī)范和指導下，穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

4 結束語

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度關系社會和諧穩(wěn)定，關系國民經(jīng)濟發(fā)展，關系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我們要用科學的態(tài)度、嚴謹細致的工作方法，抓好每一個細節(jié)，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行成功。將其作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導。通過探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，本著事實就是的原則，研究和解決在工作存在的問題，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和據(jù)有完備法律維護下的運行規(guī)范，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)有序的向前推進，使之真正成為一項利國利民的工程。

[1] 李珍.社會保障理論[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2001.

[2] 王振平,王金營,宋風軒,等.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(10):677-678.

[3] 施金關,唐穎,鄒杰.建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實踐與思考[J].中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(2):10-11.

R197

A

1671-8194（2010）05-0151-03

河南科技大學政治與社會學院思想政治教育專業(yè)07級研究生（471000）