原發(fā)性骶骨腫瘤的外科臨床分析

黃德山

原發(fā)性骶骨腫瘤的外科臨床分析

黃德山

目的探討原發(fā)性骶骨腫瘤的外科臨床療效。方法采用回顧性分析的方法，分析常德市第一人醫(yī)院收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的臨床資料。結果本組30例患者無術中死亡，25例（83.3%）功能恢復良好，術后疼痛基本消失或明顯減輕術后隨訪2～5年，術后復發(fā)3例(10%)，再次手術4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。結論通過準確的術前評估，設計合理的入路方式和手術方案，減少術中術后出血，對于降低原發(fā)性骶骨腫瘤手術風險具有重要的臨床意義。

原發(fā)性；骶骨腫瘤；外科

原發(fā)性骶骨腫瘤在臨床上比較少見，研究表明其在骨腫瘤中其發(fā)病率為3%～4%，較常見的原發(fā)性骶骨腫瘤為脊索瘤最為常見，其次為骨巨細胞瘤和神經鞘瘤[1]。由于解剖位置深在，其臨床癥狀隱匿而復雜，骶骨腫瘤在病程中通常不能獲得早期診斷。其腫瘤體積較大，且腫瘤邊緣切除或囊內刮除很少達到根治效果。本研究通過對常德市第一人醫(yī)院收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者的治療情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取常德市第一人醫(yī)院2004年1月至2009年1月骨外科收治的30例原發(fā)性骶骨腫瘤患者作為觀察對象，男性20例，女性10例，年齡20～75歲，平均年齡（40.2±10.5）歲，病程3周～2年，平均病程（7.8±6.6）周。臨床癥狀：所有患者不同程度的下腰痛，骶尾部酸脹不適，4例男性患者二便失禁，7例單側肢體腫脹，12例單純麻木感，15例馬尾綜合征。其中脊索瘤13例，骨巨細胞瘤7例，神經纖維瘤3例，骨髓瘤2例，骨肉瘤3例，轉移瘤2例。影像學檢查：普通X線片30例患者均顯示骶骨破壞，呈大小不等的低密度區(qū)；病變部位侵犯S2及以上14例，侵犯S3及以下16例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

除了進行常規(guī)檢查外，通過MRI確定骨質破壞的范圍和準確定位病變部位。充分估計術中出血情況，準備備用血2000～6000mL，根據(jù)患者條件術中術后應用促紅細胞生成素，術前行清潔灌腸，用腸道消毒劑2d，減輕因術中直腸損傷對傷口造成的感染。另外術前行腫瘤活檢術，以明確病理診斷，對診斷明確的惡性腫瘤術前應做化療1～2周，術前24h內行介入栓塞雙側髂內動脈，結合術中腹主動脈暫時阻斷。腫瘤向骶前侵犯，與盆腔臟器粘連緊密，對于游離較困難的，術前請相關科室會診，協(xié)助完成手術。同時選擇準備好合適的內固定器材。

1.2.2 手術方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取側臥位，術中根據(jù)腫瘤主體的位置大小，可采取單純前方入路、單純后方入路或前后方聯(lián)合入路。前方入路主要適用于S3以上高位腫瘤，且腫塊向骶前生長者，本組11例采取前方入路，經腹膜外途徑于盆腔內將腫瘤切除。單純后方入路主要適用于S3以下的腫瘤，或腫塊較小向骶后生長為主者。本組采取后方入路12例。前后方聯(lián)合入路手術主要是通過先解剖、游離和保護直腸、膀胱等骶前臟器，剝離瘤體前緣，結扎或臨時阻斷雙側髂內動脈或骶中動脈，再暴露骶骨后方和側緣，行腫瘤切除，本組7例采取前后方聯(lián)合入路。止血方法：下腹部“倒八字”切口，經腹膜外顯露腹主動脈，使用硅膠管臨時套扎（止血帶作用），阻斷血流。手術時間1.5～3.5h，輸血400～1600mL，術后充分引流。

2 結 果

本組30例患者無術中死亡，25例（83.3%）功能恢復良好，術后疼痛基本消失或明顯減輕，1例術后出現(xiàn)尿失禁，1例直腸未形成竇道，分析原因是腫瘤邊緣分離失誤所致。術后切口感染3例，經抗生素治療均痊愈。所有患者術后均行放療。術后隨訪2～5年，術后復發(fā)3例（10%），再次手術4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。

3 討 論

原發(fā)性骶骨腫瘤發(fā)展緩慢，早期臨床癥狀輕微且不典型，一些患者就診時骶部腫塊已較大或骶骨已有不同程度破壞，并且骶骨周圍解剖復雜，腫瘤與盆腔臟器，大血管廣泛粘連，增加了手術治療的難度。原發(fā)性骶骨腫瘤目前主要以手術治療為主，根據(jù)骶骨切除的范圍，腫瘤切除手術亦可分為骶骨部分切除術、骶骨大部切除術、骶骨次全切除術和骶骨全切術，手術過程中骶神經的保護顯得尤為重要。大小便功能和下肢部分功能與骶神經具有密切的關系。有研究表明[2]，原發(fā)骶骨腫瘤行全骶骨切除時可能引起膀胱，直腸及性功能和下肢運動功能受損。另外骶骨腫瘤切除術后，對于骶骨破壞較明顯，影響了骨盆和脊柱的穩(wěn)定性，因此腰骶部重建和內固定具有重要的意義[3]。雖然腰骶部穩(wěn)定性是通過瘢痕組織完成的，但瘢痕形成完成前功能重建是必須的。對于S3以下的腫瘤，手術切除后一般不影響腰骶穩(wěn)定性，不需重建。但是侵犯S2及以上的腫瘤切除后，骨盆環(huán)連續(xù)性中斷，腰骶不穩(wěn)或腰椎下移，一定要做好內固定。另外止血也是很重要的，本組病例采用的止血方法與髂內動脈結扎或單側髂總動脈臨時阻斷技術比較，阻斷血流區(qū)域更廣，不因交通支血管網(wǎng)的作用而降低阻斷效果，更適應較高部位的、體積較大的腫瘤切除術。本研究通過手術治療30例原發(fā)性骶骨腫瘤，結果表明，本組30例患者無術中死亡，25例（83.3%）功能恢復良好，術后疼痛基本消失或明顯減輕術后隨訪2～5年，術后復發(fā)3例（10%），再次手術4次，其中1例無法徹底切除，其余臨床療效良好。

綜上所述，外科手術治療是原發(fā)性骼骨腫瘤的主要手段，通過準確的術前評估，設計合理的入路方式和手術方案，減少術中術后出血，對于降低手術風險、增強治療效果、減少術后復發(fā)轉移，具有重要的臨床意義。

[1]吳凱,李剛,吳慶.原發(fā)性骶骨腫瘤的外科治療[J].江西醫(yī)學院學報,2005,45(4):56-58.

[2]李家祥,馬超,熊傳芝,等.原發(fā)骶骨腫瘤的外科治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2006,14(1):169.

[3]張培良,辛杰,王寶鵬,等.原發(fā)性骶骨腫瘤的外科治療[J].濰坊醫(yī)學院學報,2006,28(5):359-360.

R738.1

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1671-8194（2010）05-0094-02

湖南省常德市第一人民醫(yī)院（415003）