論肺與大腸相表里

白 杰 指導張淑文

論肺與大腸相表里

白 杰 指導張淑文

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)基礎理論之一，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，人們對“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論認識也日趨深入。本文試圖通過對古今有關“肺與大腸相表里”理論及機理研究的綜述，加深對其理論與臨床研究探討，以期對該理論有一個更全面、更深刻的認識。

肺 大腸 表里

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院(北京100050)

筆者在跟隨張淑文教授治療重癥感染性疾病的學習中，發(fā)現肺部重癥感染常合并腸道功能異常，而嚴重的腸道功能異常，又可以導致肺臟損害，尤其是重癥膿毒癥臨床上表現為急性肺損傷、ARDS和急性胃腸功能不全、衰竭，二者相互關聯、相互傳變、惡性循環(huán)。肺與腸道二者有何聯系?從目前的現代醫(yī)學觀點出發(fā)，很難理解他們之間有功能方面的關聯。張淑文教授則多以“肺與大腸相表里”論治，認為腸病可以及肺，肺病可以及腸。據此，中醫(yī)治則應為肺病治腸、腸病治肺。

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)藏象學說中臟腑相關理論的核心內容之一，但如何真正認識和把握這一理論，使之對呼吸系統(tǒng)疾病和胃腸道疾病的臨床治療產生有廣泛的指導意義，需要進行研究探討，因此我們試圖對此進行回顧性總結，以期對其有所認知。

1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論對肺與大腸相表里的認識

1.1 源于經絡理論，是臟腑關系的高度概括 《黃帝內經·靈樞·本輸》言“肺合大腸，大腸者，傳道之府”;《靈樞·經脈》曰“肺手太陰之脈起于中焦，下絡大腸，還行胃口，上膈屬肺”，而“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆絡肺，下膈屬大腸”;《靈樞·本藏》也指出“肺合大腸，大腸者，皮其應”。這表明肺與大腸在經脈上存在著互絡互屬關系，這是肺與大腸相表里關系的生理基礎，也是有關肺與大腸相表里的最早的理論基礎來源。中醫(yī)理論認為，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調水道，為水之上源，治節(jié)出焉;大腸主津，傳化糟粕，為傳導之官，變化出焉。肺為大腸之臟，大腸為肺之腑，臟主里，腑主表，肺與大腸因此建立了臟腑表里關系。肺氣的宣發(fā)肅降，有助于大腸的傳導功能，反之，大腸傳導功能正常，亦有助于肺的肅降宣發(fā)。肺氣宣發(fā)肅降與大腸傳導功能之間存在著相互依存的關系。正如唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經精義·臟腑之官》所言“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。

1.2 用于解釋病理病證，指導診斷 肺與大腸不僅在生理上存在著相互依存的關系，在病理上亦可相互影響。經云“肺咳不已，則大腸受之”。中醫(yī)理論認為肺與大腸相表里，肺熱壅盛，則大腸燥結;肺陰不足，則腸枯便秘;肺氣不足，則大腸虛秘;肺氣上逆，則大腸氣秘;肺失通調，則大腸泄瀉。蓋肺熱邪實，則移熱于大腸;肺氣壅塞，則失于肅降;或氣不下行，或津不下達，故致腑氣不通，疏泄失常。唐容川《血證論》在論及肺與大腸相表里時即指出“肺遺熱于大腸則便結;肺津不潤則便結;肺氣不降則便結”。若大腸實熱，傳導不暢，腑氣阻滯，也可導致肺失宣降，出現咳喘之證?！鹅`樞·四時氣》記載“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”;《素問·五臟生成》篇云“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，即指出大腸之氣閉塞不通，上逆可為咳嗽氣喘。孫思邈在注《華佗神方》時亦言“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無感，下不應也。若大腸過疾，則肺之鼓動力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強，枝亦弱也”。

1.3 用于闡釋治則，指導臨床實踐 肺與大腸相表里，皆以通降為順。清朱祖怡在校注費伯雄《醫(yī)醇義·大腸燥》時指出“肺與大腸相表里，補其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也”。因此在治療上，善理大便必須調肺氣，而通腑氣則可以瀉肺實。肅肺與通腑并用，可使肺氣肅而腑氣通，痰熱自除。清·沈金鰲《要藥分劑》云“肺與大腸相表里，肺金清，則大腸亦清矣”，指出“臟清則腑熱亦除”。沈金鰲在《經驗麻科》進一步闡明“肺與大腸相表里，毒從大腸出者為貴。經云毒因利減，此之謂也”。清柳寶詒亦謂“邪入于藏，必借所合之腑為出路”。肺與大腸相表里的理論為臨床治療呼吸道與腸道疾病提供了指導方針，為上病下治、下病上治、臟病腑治、腑病臟治、臟腑同治提供了理論依據。

2 肺與大腸相表里現代研究

2.1 實驗研究 現代研究表明，從胚胎發(fā)育的角度，肺、氣管由腸的前腸發(fā)展而來，呼吸道上皮和腺體由原腸內胚層分化而成[1]。肺、氣管與腸的結構來源是相同的，這可能成為肺與大腸相表里這一理論的結構基礎。周東浩等[2]認為肺與大腸相表里其實講的就是通過黏膜免疫細胞的遷徙而使公共黏膜免疫系統(tǒng)中和外界接觸最多、黏膜面積最大的最重要的兩大組成部分——消化道黏膜和呼吸道黏膜在免疫過程中生理上相互影響，病理上彼此傳變的關系?，F代醫(yī)學所謂的公共黏膜免疫系統(tǒng)就是中醫(yī)臟腑表里理論的物質基礎。近些年研究認為肺與大腸在生理上的相互關聯是通過神經、體液、激素等對肺和大腸的調節(jié)作用實現的[3]。就神經調節(jié)而言，肺部組織、支氣管的分泌收縮功能和腸道的分泌收縮功能均受到迷走神經調節(jié)，且肺的呼吸活動和腸道的收縮功能均受到大腦皮層和扣帶回區(qū)的調節(jié)控制[4]。就體液調節(jié)而言，腸道內氣體依靠腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量，較由肛門排泄的量高出20多倍[5]。就內分泌激素調節(jié)而言，已證實肺不單是一個呼吸器官，還是一個內分泌器官，如肺合成的血管活性腸肽(VIP)可影響腸中的血管舒張，并且哮喘的發(fā)作及氣道的反應性均與VIP含量減少有關，VIP含量降低與氣道阻力呈負相關[6－7]。由回腸結腸H細胞分泌的VIP，能刺激呼吸和松弛氣管平滑肌，誘發(fā)肺通氣過度[1]等等。這些研究證明肺與大腸相表里是客觀存在的，有其理論基礎。

2.2 臨床研究 馮維斌[8]觀察到91例肺心病伴有呼衰者腹脹、便秘發(fā)生率40.9%，較無呼衰者發(fā)生率22.2%為高。說明肺臟功能越差就越容易出現腸道功能的紊亂。張元兵[9]觀察到60例慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期患者86.7%有大便異常表現。劉剛[10]觀察到肺氣腫患者當下利或便秘時氣喘即發(fā)作。易向明[11]通過對101例支氣管哮喘發(fā)作期患者的觀察發(fā)現，有71例(70.3%)患者有大便異常，其中泄瀉下利型占30.69%，大便干結型占39.6%。認為出現腹瀉與便秘的不同癥情改變及部分病例不出現大便異常，責之于不同的體質對致病因子所產生的病變類型不盡相同有關，治療上不能單純治肺，應肺腸并治。王今達等[12]在臨床實踐中發(fā)現許多有嚴重腸道功能異常的患者，如各種病因的麻痹性腸梗阻、腸扭轉以及壞死性腸炎等常伴發(fā)急性呼吸衰竭，更多見的是伴發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。陳海龍[13]等發(fā)現嚴重的排便障礙，會導致腸道細菌移位，引發(fā)腸外器官感染，而且引發(fā)肺感染的幾率最高。王今達等[12]通過對48例ARDS進行臨床分析，闡明了“肺與大腸相表里”學說對有嚴重腸道功能異常的急性呼吸衰竭患者確有指導臨床診斷及治療的科學價值。大量的臨床報道認為，嚴重的腸道功能紊亂可能導致肺臟損害;同理，改善腸道功能，可能促使肺臟損害修復。

2.3 臨床應用 張氏等[9]等根據“肺與大腸相表里”理論與“痰瘀伏肺，氣道壅塞”學術思想，采用滌痰行痹、利氣除壅、通腑平喘法治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重發(fā)作期患者30例，結果治療后患者主要癥狀和體征、血氣分析和肺功能均有顯著改善。汪丙柱[14]也從肺與大腸相表里論治采用補肺通腑治療穩(wěn)定期COPD患者32例，同樣可改善其肺功能，降低急性加重發(fā)作次數和急性加重天數，提高患者的生活質量，從而達到防治COPD進展的效果。遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院呼吸內科[15]以“肺與大腸相表里”理論為指導，分別采用臟病臟治、臟腑同治原則組方，分組干預治療中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺的COPD患者各36例，結果臟腑同治組療效明顯優(yōu)于臟病臟治組。1981年王寶恩等[16]運用中西醫(yī)結合診治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床研究發(fā)現每例ARDS患者均存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通，且凡此癥狀顯著不易糾正者預后差。ARDS早期給予通腑治療后，腑脹、便秘可減輕或消失，腸鳴音增強?；颊哂稍陝愚D為安靜，呼吸困難減輕，有助于改善肺換氣功能以及糾正微循環(huán)障礙，提高ARDS的搶救成功率。劉福成等[17]觀察到油酸復制呼吸窘迫綜合征模型的大鼠在灌入大承氣湯后，肺水腫、肺出血病變減輕。因此，腹脹便秘等癥狀的出現對呼吸衰竭的病者而言，無疑會加重病情，通里攻下的運用宜早不宜遲[18]。李風森[19]研究認為肺與大腸兩者的物質聯系很可能與氧化－抗氧化系統(tǒng)的平衡有關。哈木拉提·吾甫爾等[20]認為肺與大腸組織中氧化－抗氧化的有關相關性指標可做為肺與大腸功能是否正?；蛘呤欠巍⒋竽c疾病好轉或惡化的一個判斷標準，以指導臨床治療以及具體用藥，值得今后研究。

3 討論

關于“肺與大腸相表里”的解剖、生理、病理基礎仍存在許多爭論。筆者認為，經絡的聯絡功能是形成臟腑相合理論的關鍵所在，肺合大腸理論的確立基礎。中醫(yī)藏象學說雖然有一定的解剖學基礎，但又超越其本質，是在整體觀、取類比象、內觀研究等方法的基礎上建立的。雖然目前還不被現代醫(yī)學所認知，但已經有愈來愈多的證據表明其客觀存在，絕不能以僵化形式的觀點去理解中醫(yī)理論，而是要看到中醫(yī)臟腑表里理論在形式背后的東西，那就是古人以另一套語言闡述的人體臟腑之間的聯系的事實，這才是最重要的，同時也需要我們發(fā)展和完善。

從中醫(yī)學觀點出發(fā)，遠自黃帝《內經》，近至近代醫(yī)家的多種論著，不論是“經絡”學說還是“臟腑”學說，均認為肺與大腸有關，互為表里。但肺與大腸表里關系目前仍較難用現代醫(yī)學解釋說明，尚缺乏循證醫(yī)學的支持。今后對肺與大腸之間的相互影響，應展開大規(guī)模循證醫(yī)學研究，及對肺與大腸相表里實質的探索，深化對肺與大腸之間表里升降功能的認識，提升其臨床應用價值，帶動中醫(yī)臟腑相關理論研究深入發(fā)展，為臨床重大疾病的防治提供新思路。

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