淺析現(xiàn)代麻醉

王延琳

黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院（150076）

現(xiàn)代麻醉研究的進(jìn)展對(duì)傳統(tǒng)麻醉觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，如臨床麻醉中笑氣是否應(yīng)該繼續(xù)用于吸入性全麻？如何改善患者術(shù)后急性疼痛的治療質(zhì)量？全身麻醉期間實(shí)施機(jī)械通氣的患者，用低潮氣量還是用高潮氣量更有益于術(shù)后患者肺功能恢復(fù)等問(wèn)題，現(xiàn)在有了初步的答案。

1 臨床麻醉中，笑氣是否應(yīng)該繼續(xù)用于吸入性全麻？

氧化亞氮（N2O，也稱(chēng)為笑氣），一直被臨床廣泛使用，而且被認(rèn)為安全有效，然而一直缺乏大的多中心對(duì)照試驗(yàn)研究其所致的麻醉并發(fā)癥。在最近進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究中，Myles等納入了2000多例、預(yù)期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于2h的手術(shù)患者，并將他們隨機(jī)分配至接受以笑氣為主的麻醉（70%笑氣，30%氧氣）和無(wú)笑氣麻醉（20%氮?dú)猓?0%氧氣）。主要研究終點(diǎn)即患者的住院時(shí)間，兩組間并無(wú)差異。這為持笑氣在麻醉中具有價(jià)值、并應(yīng)常規(guī)使用觀點(diǎn)的麻醉醫(yī)師提供了證據(jù)支持。

但在次要終點(diǎn)中，那些接受笑氣的患者，比沒(méi)有吸入笑氣的患者更有可能經(jīng)歷嚴(yán)重惡心和嘔吐，并且更易出現(xiàn)發(fā)熱、傷口感染、肺炎和肺不張。其他研究也提示，補(bǔ)充氧可以減少一些上述并發(fā)癥。該試驗(yàn)中沒(méi)有接受笑氣的患者，高濃度氧是造成這種差異的主要因素。該研究并不能終止笑氣是否應(yīng)常規(guī)使用的爭(zhēng)論，但它卻提供了一種通過(guò)適當(dāng)對(duì)比設(shè)計(jì)，將以醫(yī)院駐留時(shí)間為研究終點(diǎn)的新思路，這為未來(lái)試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供了必要的數(shù)據(jù)[1]。

綜合上述研究，在臨床麻醉中，我們應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，對(duì)患者是否應(yīng)該使用笑氣作出判斷和選擇。

2 采用簡(jiǎn)單實(shí)用的方法，可改善患者術(shù)后急性疼痛的治療

麻醉醫(yī)師正在作出巨大努力，降低或消除術(shù)后患者的疼痛。許多試驗(yàn)使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以期望改善疼痛控制，并且通過(guò)減少阿片類(lèi)藥物劑量降低其相關(guān)不良反應(yīng)。

Lavand’homme等給剖宮產(chǎn)后患者腹部傷口前鞘下置入導(dǎo)管，連續(xù)給予非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）雙氯芬酸48h，結(jié)果患者不僅疼痛減輕，而且嗎啡的消耗量降低了50%，但腸外給予等量雙氯芬酸卻無(wú)此效應(yīng)[2]。

該研究提示，局部給予NSAID比腸外給予鎮(zhèn)痛效能更強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)了在起源上進(jìn)行急性疼痛的控制。局部導(dǎo)向的術(shù)后疼痛治療，不僅具有更大的效能，而且可以減少全身的不良反應(yīng)。

3 長(zhǎng)效、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性的局麻藥研究

通常在神經(jīng)末梢通過(guò)局部或表面治療，或者在神經(jīng)元周?chē)M(jìn)行注射，以阻斷外周疼痛，可以避免作用于中樞藥物相關(guān)的許多不良反應(yīng)。我們幾乎無(wú)一例外使用傳統(tǒng)的局部麻醉藥完成上述任務(wù)。然而這些局麻藥可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致驚厥，或在高濃度下產(chǎn)生心臟毒性。QX-314是一種含永久電荷的4價(jià)利多卡因衍生物，不會(huì)對(duì)體外神經(jīng)元標(biāo)本產(chǎn)生電活動(dòng)阻滯，由此得出結(jié)論，局部麻醉藥必須穿過(guò)細(xì)胞膜阻斷鈉離子通道，才能發(fā)揮麻醉藥作用。

Lim等改進(jìn)了這種復(fù)合物，并且采用局部或周?chē)窠?jīng)注射方法，通過(guò)3種動(dòng)物模型觀察到QX-314事實(shí)上也會(huì)產(chǎn)生局部麻醉，但它的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10多個(gè)小時(shí)。這些研究結(jié)果先于Nature 3個(gè)月在Anesthesiology上發(fā)表。另外也表明在特定條件下，QX-314事實(shí)上也能在體內(nèi)發(fā)揮局部麻醉藥作用。在兩個(gè)報(bào)道中，仍然存在一些差異，還有待研究。但無(wú)論如何，這些研究轉(zhuǎn)變了我們?cè)诳紤]局部麻醉藥方面的思維定式，并且由此引出不能穿透血腦屏障或產(chǎn)生心臟毒性的不同類(lèi)型局部麻醉藥的問(wèn)世[3]。

上述潛在新型局部麻醉藥的產(chǎn)生，會(huì)為未來(lái)改進(jìn)區(qū)域阻滯麻醉質(zhì)量，保障患者安全、降低不良反應(yīng)率以及改進(jìn)術(shù)后急性疼痛治療效果方面，給臨床麻醉的未來(lái)帶來(lái)重要影響。

4 全麻期間潮氣量的大小，是否會(huì)影響術(shù)后患者肺功能？

去年在Anesthesiology上發(fā)表的一項(xiàng)研究，比較了在全身麻醉狀態(tài)下給豬不同潮氣量（6mL/kg對(duì)12mL/kg）對(duì)豬肺泡灌洗液中，蛋白及中性粒細(xì)胞滲出含量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在臨床上常規(guī)接受的潮氣量范圍，會(huì)導(dǎo)致白蛋白及中性粒細(xì)胞的滲出量顯著增加，提示常規(guī)潮氣量設(shè)定可能導(dǎo)致了肺容量損傷。

基于上述動(dòng)物研究的基礎(chǔ)，最近發(fā)表在Anesthesia & Analgesia上的臨床研究顯示，不同潮氣量（6mL/kg對(duì)10mL/kg），通過(guò)調(diào)整呼吸頻率維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在35～40mmHg，用于大型手術(shù)麻醉患者（研究終點(diǎn)為肺功能、肺氧合指數(shù)等指標(biāo)），同樣也顯示接受高潮氣量患者術(shù)后肺功能的轉(zhuǎn)歸明顯差于低潮氣量患者。

上述研究結(jié)果，對(duì)我們常規(guī)設(shè)定的潮氣量參數(shù)提出了挑戰(zhàn)，特別是對(duì)于肺功能較差或已經(jīng)存在肺功能損害患者，在接受術(shù)中機(jī)械通氣期間，要求我們須考慮若潮氣量設(shè)定過(guò)大，可能會(huì)加重患者肺功能的損害[4]。

5 實(shí)施區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，神經(jīng)刺激器與超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)患者

術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

在過(guò)去20年間，最初為神經(jīng)刺激器技術(shù)，隨后為超聲引導(dǎo)技術(shù)，被廣泛用于周?chē)窠?jīng)阻滯。其發(fā)展的基礎(chǔ)，是基于提高麻醉效果，同時(shí)降低對(duì)神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥。并且，許多大學(xué)教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將這一技術(shù)納入住院醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃[5]。

是否新發(fā)展的超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)要優(yōu)于神經(jīng)刺激引導(dǎo)技術(shù)？最近的大樣本臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，不論采用哪種技術(shù)，對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸影響是相同的。

圍繞這一重大改革，中國(guó)麻醉醫(yī)師應(yīng)該寄予更多關(guān)注，以改進(jìn)我們的學(xué)習(xí)方式，提高我們對(duì)疑難危重麻醉病例的處置能力。

[1] 張國(guó)樓.麻醉學(xué)[M] .南京：東南大學(xué)出版社,2001.

[2] 莊心良,曾同明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M] .3版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1996：578-579.

[4] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M] .2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1987：893-894.

[5] 王健,王泉云,田奇.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響[J] .中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(8)：474.