腹腔鏡治療78例急性非結石性膽囊炎的臨床分析

郭圣龍

(湖北省荊門市第三人民醫(yī)院外科 湖北荊州 448000)

急性非結石性膽囊炎是一種無結石的膽囊急性炎癥，具有發(fā)病急、發(fā)展快等特點，臨床容易化膿、壞疽甚至進展為穿孔，臨床容易誤診和漏診[1]。近年急性非結石性膽囊炎發(fā)病率呈上升趨勢，與該病的影像學診斷技術提高相關。以往臨床治療，常對癥狀較輕、無腹膜炎表現以及無膽囊積液患者行保守治療，如病因治療、糾正電解質、改善微循環(huán)等。但患者一旦出現較為嚴重并發(fā)癥時，再行手術則往往喪失最佳搶救時機，會發(fā)生膽囊壞疽和穿孔等，危及生命[2]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與進步，腹腔鏡手術指征的進一步擴大，目前臨床主張明確診斷后，積極給予抗炎、糾正電解質和酸堿平衡，適當處理合并癥后，及早手術治療，首選膽囊切除術，并根據患者病情選擇適當的手術方法[3]。與傳統(tǒng)術式比較，腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。本研究對我院2009年3月至2009年12月收治急性非膽石性膽囊炎53例行腹腔鏡手術患者，探討臨床療效，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月至2009年12月收治急性非膽石性膽囊炎53例患者，男32例，女21例。年齡35～67歲，平均46.8歲。臨床表征為右上腹部疼痛、惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱，黃疸等，伴有右上腹部壓痛。所有患者均既往無膽囊結石病史，繼發(fā)于創(chuàng)傷及手術后，經B超診斷為急性膽囊炎。發(fā)病24h內27例，24～48h內22例，超過48h4例。術前B超檢查見膽囊腫大，膽囊內無結石，膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，超聲莫非氏征。其中合并高血壓6例，合并冠心病3例，合并糖尿病2例。所有患者均無腹腔鏡膽囊手術禁忌。

1.2 治療方法

術前給予患者常規(guī)抗炎、輸液、禁食，糾正電解質和酸堿平衡等對癥治療，控制患者血壓在標準范圍內（140～90mmHg），控制空腹血糖8.0mmol/L內。采取氣管插管全麻。采取四孔法，在臍上或臍下做1.2～1.5cm切口，劍突下、右肋緣下鎖骨中線處及腋前線處做0.5cm切口，分別穿入Trocar，CO2氣腹壓力為8～12mmHg。形成氣腹后觀察膽囊周圍粘連程度，逐次分離膽囊于周圍的粘連，最大程度顯露Calot三角。電凝棒或鈍頭吸引器分離粘連，粘連緊密則使用電鉤或分離鉗分離，致密粘連可用剪刀剪斷。根據膽囊炎癥和Calot三角粘連情況，確定全部切除膽囊還是部分切除。術中發(fā)現患者存在較多炎癥或膽囊抓破膽汁滲漏，取出膽囊后要用生理鹽水反復沖洗。同時術中還要注意沖洗肝上下間歇。術后留置乳膠引流管，觀察48～72h，引流液少于15mL，B超檢查腹腔內無積液則可拔除引流管。術后常規(guī)給予抗生素3～5d。術后注意加強監(jiān)護，控制血壓和血糖等。

2 結果

本組研究病例均順利完成腹腔鏡手術，經手術及病理檢查證實53例患者均為急性非膽石性膽囊炎，無漏診和誤診病例。其中急性化膿性膽囊炎38例，壞疽性膽囊炎15例，其中穿孔4例。所有病例術中均可見膽囊壁明顯充血、膽囊腫大、張力變大、漿膜失去光澤，膽囊黏膜出現不同程度壞死等。本組病例住院時間6～13d，平均住院時間9.8d。手術時間45～140min，平均手術時間95min。所有患者均治愈，未發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

急性非結石性膽囊炎發(fā)病急，病死率高，具有較為嚴重的并發(fā)癥。急性膽囊炎發(fā)作時，膽囊及肝門區(qū)嚴重水腫、粘連以及壞疽，需行膽囊切除術。傳統(tǒng)術式因膽囊水腫嚴重，膽囊張力變高，較難夾持，存在較大手術風險。早期腹腔鏡也有諸多的指征限制，隨著技術的不斷嫻熟，腹腔鏡適用指征較為擴大。目前腹腔鏡應用于急性非膽石性膽囊炎具有創(chuàng)傷小，恢復快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。耐心細致的剝離急性非結石性膽囊炎的膽囊與周圍組織的粘連，很少出現急性結石性膽囊欲網膜剝離困難，剝離避免采用撕扯法，防止廣泛滲血。行腹腔鏡治療急性膽囊炎手術時機不要超過72h，超過時間較長時則膽囊漿膜與周圍組織粘連緊密，很難分離[4]。如果膽囊內張力較高，則先穿刺減壓后再進行手術，術中避免反復鉗抓膽囊，防滲血擾亂術野。術中清洗分辨出膽囊管、膽總管、肝總管三管，避免熱損傷。術后放置置留管引流排出膈下間隙積液，減少術后發(fā)熱并觀察是否出血及膽漏等。總之，急性非結石性膽囊炎臨床治療應盡早采用外科手術治療，患者情況符合腹腔手術指征時，首選腹腔鏡作為治療方法。

[1]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南：山東科學技術出版社,1999:355～358.

[2]巴明臣,毛靜熙,陳訓如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的時機[J].中華消化內鏡雜志,2000,17(1):14～15.

[3]戴途，李建平,陳波,等.急性非結石性膽囊炎的診治分析[J].中國臨床醫(yī)學，2008，15(1)：80～81.

[4]龔連生,張陽德，劉恕,等.腹腔鏡治療急性膽囊炎[J].中國內鏡雜志,2003,5(9):49～51.