腹部創(chuàng)傷的診治體會

劉永利

（吉林省東豐縣醫(yī)院 吉林東豐 136300）

腹部創(chuàng)傷如果處理及時、妥當(dāng)，可以減少其死亡率。我科從2000年5月至2008年5月共收治腹部創(chuàng)傷患者136例，均行手術(shù)治療。結(jié)合文獻(xiàn)，診治體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男128例，女8例，男女之比16∶1，年齡6～60歲，平均30歲，以20～30歲年齡者居多，約占59.3%。致傷原因多種多樣，其中閉合性損傷28例（21%），開放性損傷108例（79%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例入院時呈休克狀態(tài)55例（40%），腸管及網(wǎng)膜外露29例（21.3%），全腹有壓痛及反跳痛122例（90%），腹肌緊張伴有腹膜刺激征94例（69.1%），腹穿陽性者29例（21.3%），腸鳴音改變者28例（21%），移動性濁音陽性者49例（36%），經(jīng)過詢問病史、體格檢查、腹部X線平片及超聲檢查明確診斷120例（88.2%），行剖腹探查而明確診斷者12例（8.8%）。

1.3 損傷臟器的處理

肝臟損傷修補(bǔ)26例，大網(wǎng)膜填塞止血縫扎4例，肝臟損傷呈星芒狀改變施行損傷肝臟不規(guī)則切除2例；脾臟切除45例;脾臟修補(bǔ)4例；胃破裂修補(bǔ)25例；小腸破裂修補(bǔ)13例;小腸多處損傷行小腸部分切除腸吻合術(shù)3例；結(jié)腸破裂一期修補(bǔ)14例;結(jié)腸造瘺3例；腎破裂腎切除4例；腸系膜血管損傷合并后腹膜血腫行血管結(jié)扎、后腹膜血腫清除引流10例；腹部外傷合并膈肌損傷同時行膈肌修補(bǔ)、胸腔閉式引流術(shù)15例；胰腸吻合1例，胰周引流6例；膀胱修補(bǔ)3例;剖腹后無需處理5例。136例患者痊愈133例，死亡3例，病死率2.2%。死亡3例病例中，2例系外傷性肝脾破裂及腹腔內(nèi)多臟器損傷導(dǎo)致出血性休克并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡，1例系槍彈傷致腹內(nèi)多臟器聯(lián)合傷，術(shù)后2h多系統(tǒng)器官功能急性衰竭死亡。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥

本組病例中，術(shù)后并發(fā)切口感染22例，膈下、盆腔膿腫形成7例，肺部感染12例，多臟器功能障礙（MODS）3例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例，腸瘺3例，第1次手術(shù)中遺漏損傷臟器行二次手術(shù)3例。

2 討論

2.1 早期診斷

對腹部損傷應(yīng)詳細(xì)了解損傷的原因、部位、暴力的大小、方向，以及腹腔臟器在體表的投影部位是否受傷；而對開放性損傷則應(yīng)了解致傷器械的種類、刺傷部位、刺入的方向、深淺和腹部的體征及其對其他系統(tǒng)臟器的影響；有時須連續(xù)密切觀察傷情變化，重復(fù)使用各種檢查手段，如術(shù)中必須仔細(xì)探查，正確處理腹腔臟器的各種損傷，術(shù)后密切關(guān)注病情變化，除了輸液外還需行必要的輔助檢查如化驗，腹彩，X線，CT腹部換藥及必要的腹穿等。這樣才不致耽誤病情。

2.2 腹部損傷的治療原則

重傷員全身治療必須有力。包括：復(fù)蘇、搶救休克，生命體征監(jiān)護(hù)和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防性治療。因此，早期診斷、早期手術(shù)是綜合性治療最有效的措施。

2.3 多發(fā)傷的處理

腹腔探查發(fā)現(xiàn)一臟器損傷時應(yīng)全面、系統(tǒng)地檢查其他臟器有無損傷，如伴有顱內(nèi)出血，合并肋骨骨折、伴血氣胸者，四肢骨折合并出血休克者應(yīng)快速找相關(guān)科室盡快妥善處理。

2.4 MODS的預(yù)防

腹部臟器損傷合并其他臟器損傷時，容易并發(fā)MODS。對MODS的治療，應(yīng)包括對已發(fā)生功能障礙的器官進(jìn)行糾正和有效的控制感染兩個方面。有效的防治 MODS還需要外科醫(yī)師有較全面的內(nèi)科基礎(chǔ)知識。

2.5 ARDS的預(yù)防

ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭，ARDS的防治包括控制基礎(chǔ)疾病，去除誘因，吸氧，保持液體平衡，改善循環(huán)功能，加強(qiáng)代謝支持，防止繼發(fā)感染等合并癥。對合并ARDS患者，應(yīng)早期診斷、早期機(jī)械通氣，控制感染、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、應(yīng)用激素、防止ARDS的發(fā)生等綜合治療措施是治療的關(guān)鍵。

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