以室速為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死一例

喬艷春

(遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧阜新 123002)

1 臨床資料

患者男性,64歲。主因突發(fā)心悸、出汗1h入院。伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,無(wú)胸痛、胸悶,無(wú)明顯呼吸困難,無(wú)意識(shí)障礙及抽搐,無(wú)上腹痛。冠心病 陳舊性下壁心肌梗死病史12年,發(fā)現(xiàn)高血壓病史12年,否認(rèn)糖尿病及腦血管病史。體檢:HP 208次/min,BP 50/30mmHg,神清語(yǔ)利,四肢濕冷,口唇無(wú)紺,雙肺呼吸音清,心律齊,無(wú)雜音。當(dāng)時(shí)心電圖示:室速,心室率208次/min,可見(jiàn)房室分離。室速伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,立即安定10mg靜注后,給予200J同步直流電復(fù)律1次,電復(fù)律成功。復(fù)律后心電圖:竇律,偶發(fā)室早,AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv,V1導(dǎo)聯(lián)呈r S型,ST段抬高0.1mv,余導(dǎo)聯(lián)ST段普遍下移0.2～1.0mv。18h后化驗(yàn)心肌酶:CK1122.7U/LCK-MB 9 2.8U/L,AST1 7 1U/L,LDH5 1 7U/L,HBDH4 6 1.8U/L。診斷明確:冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速、心源性休克、Ki l l ip Ⅳ級(jí)、陳舊性下壁心肌梗死、高血壓病2級(jí)極高危。給予積極抗血小板、抗凝、穩(wěn)定冠脈斑塊、擴(kuò)冠、改善心肌供血與代謝,控制心律失常(胺碘酮0.2g,1d3次,口服),調(diào)壓、防治并發(fā)癥等治療。3d后復(fù)查心電圖示:竇律,無(wú)室早出現(xiàn),I、AVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.15mv外,余導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至等電位線。7d后復(fù)查心肌酶正常。11d患者康復(fù)出院。

2 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,屬急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型[1]。急性心肌梗死是心血管疾病中的危重病,在急性心肌梗死死亡患者中約50%患者死于發(fā)病后1h,死亡原因主要是可救治的致命性心律失常[2]。故早期診斷并積極治療急性心肌梗死后心律失常對(duì)降低死亡率起著關(guān)鍵作用。

急性心肌梗死可有75%～95%的患者出現(xiàn)心律失常,多發(fā)生在起病1～2d,而以24h內(nèi)最多見(jiàn),各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室早,如頻發(fā)室早、成對(duì)室早或呈短陣室速,多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)(R在T波上),常為室顫的先兆。急性心肌梗死患者出現(xiàn)休克,多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生,見(jiàn)于約20%的患者,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致[1]。

心肌梗死合并心律失常時(shí)常以室性期前收縮最為多見(jiàn),其中以持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)得較為少見(jiàn),心肌梗死是引起室性心動(dòng)過(guò)速的主要原因之一。心肌梗死出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速起源于梗死周圍邊的缺血損傷帶,室性心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)位于左室或室間隔的左室面[3]。

發(fā)生室性心律失常的解剖基礎(chǔ)是心梗所致左室室壁運(yùn)動(dòng)障礙,許多持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者有大塊心梗病史,具有這樣解剖基礎(chǔ)的患者容易發(fā)生快速的單形室速,并惡化為心室顫動(dòng)而發(fā)生猝死[4]。

陣發(fā)性室速屬于惡性心律失常,因其不僅可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙,導(dǎo)致充血性心力衰竭、休克、心肌梗死和腦血管意外等,還可能演變成室顫,引起心搏驟停。90%的陣發(fā)性室速為病理性,最常見(jiàn)的病因就是器質(zhì)性心臟病尤其是心肌梗死、心肌缺血、心肌病、高血壓、肺心病等;遇到陣發(fā)性室速,必須做進(jìn)一步檢查,找出基礎(chǔ)病因,在控制心律失常的同時(shí),必須去除病因。

本例患者以室速為首要表現(xiàn)的急性非ST段抬高型心肌梗死,伴心源性休克表現(xiàn),無(wú)胸痛、胸悶、氣短等癥狀,而且室速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),且未出現(xiàn)室顫,使我們有機(jī)會(huì)對(duì)患者行電復(fù)律治療,最后康復(fù)出院。

本例患者雖有陳舊性下壁心肌梗死病史,但這次發(fā)病并無(wú)典型的心肌梗死臨床癥狀,其陳舊性心肌梗死、急性非ST段高型心肌梗死圖形又被持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速所掩蓋,極易被誤診或漏診。當(dāng)我們遇到既往有陳舊性心肌梗死病史的患者,尤其是老年患者出現(xiàn)惡性心律失常、心衰、低電壓等,首先應(yīng)考慮發(fā)生急性心肌梗死的可能,并及時(shí)終止室性心律失常,防止惡化為室顫而引起心源性猝死。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 283～297,200～203.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心梗診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29(12):710～725.

[3]林加峰,胡錦蓮,姜文兵.室性心動(dòng)過(guò)速揭示心肌梗死一例[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2001(15):70.

[4]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:381.