α-1受體阻滯劑在治療碎石后石街形成的臨床研究

謝國祥

貴州省銅仁市中醫(yī)院外科（554300）

尿路結(jié)石是我國的常見多發(fā)疾病，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，ESWL、URS或PCNL常作為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選治療方式。但是，對于較大結(jié)石，經(jīng)其碎石后往往會導(dǎo)致石街在輸尿管下段形成并梗阻。輸尿管殘碎結(jié)石能否排出取決于其大小、形狀、位置及數(shù)量，表面粗糙的結(jié)石排出更為困難。結(jié)石排出過程中伴隨著平滑肌痙攣、黏膜下水腫和疼痛。因此，結(jié)石的排出不僅依賴于其大小和形狀，也與輸尿管平滑肌和膀胱逼尿肌的收縮強(qiáng)度及分布于其上的腎上腺能受體所受刺激程度有關(guān)。結(jié)石輸送過程中所遇阻力主要在于輸尿管末段及其所穿過的逼尿肌“隧道”。國外一些學(xué)者已有用α-1受體阻滯劑促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出的成功報道[1]。2005年12月至2008年12月，筆者觀察了α-1受體阻滯劑坦代表藥物之一坦索羅辛的排石作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)ESWL或URS碎石后復(fù)查尿路平片診斷為輸尿管下段石街形成（殘碎結(jié)石直徑≤10.0mm）未經(jīng)治療的患者60例，經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、生化和B超、腹部平片及靜脈尿路造影檢查，排除尿路感染、嚴(yán)重腎積水、腎功能不全及糖尿病和高血壓，女性患者須排除妊娠。由2位有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科專家用擲幣法將患者隨機(jī)分為兩組：對照組30例，男18例，女12例，年齡18～72歲，結(jié)石直徑4～6mm 11例，＞6mm 19例；治療組30例，男16例，女14例，年齡18～75歲，結(jié)石直徑4～6mm 10例，＞6mm 20例。兩組年齡、性別、結(jié)石大小均差異無顯著性。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)治療：口服排石顆粒20.0g，2次/d，4周，同時每日飲水約2000mL；治療組：常規(guī)治療+坦索羅辛（沈陽山之內(nèi)制藥有限公司生產(chǎn)批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字20000681）0.4mg，口服 1次/d，4周，同時每日飲水約2000mL。直至結(jié)石排出或改用其他治療。所有入選者從治療開始每日排尿時用濾網(wǎng)過濾，注意有無結(jié)石排出。治療開始前、治療中及治療結(jié)束后檢查尿常規(guī)了解有無尿路感染，治療結(jié)束時復(fù)查B超和尿路平片，確定結(jié)石是否排出。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

為保證結(jié)果的客觀性，采用雙盲方法，由另2位醫(yī)師記錄患者的一般資料，結(jié)石大?。ㄗ畲笾睆剑?、位置，從治療開始到結(jié)石排出的時間，排出結(jié)石的實(shí)際大小，治療過程中發(fā)生腎絞痛的次數(shù)，以及藥品的不良反應(yīng)。最后結(jié)果交由一位專門的工作人員進(jìn)行揭盲和統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料兩個率間比較用χ2檢驗(yàn)，記量資料兩組間比較用t檢驗(yàn)。由SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

兩組患者各有1例發(fā)生糖尿病或闌尾炎而終止治療，其余均完成4周的療程。對照組53.33%（16/30）結(jié)石排出，平均排石時間（12±8）d，20例治療期間腎絞痛發(fā)作，平均次數(shù)3.0次；治療組86.67%（26/30）結(jié)石排出，平均排石時間（6±4）d，8例治療期間腎絞痛，平均發(fā)作次數(shù)1.0次。治療組排石率明顯高于對照組（P＜0.05）。治療組排石時間明顯縮短，治療期間腎絞痛發(fā)生例數(shù)及次數(shù)均明顯減少。

2.2 不良反應(yīng)

治療期間兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組有9例服藥初期發(fā)生輕微面色潮紅和鼻塞，不需停藥逐漸消退。未見明顯直立性低血壓。

3 討 論

由于器械和技術(shù)的改進(jìn)，目前上尿路結(jié)石的治療一般采用以微創(chuàng)為特點(diǎn)的輸尿管鏡碎石（URS）和體外沖擊波碎石（ESWL），開放手術(shù)已很少采用，而對于較大結(jié)石（＞15.0mm）以及密度較大結(jié)石，碎石后易在輸尿管下段形成石街并梗阻，這也成為此類微創(chuàng)手術(shù)的后顧之憂，以前只有反復(fù)的采取URS或ESWL，患者痛苦大，費(fèi)用也高。國外一些文獻(xiàn)資料報道，位于輸尿管下段直徑＜6.0mm的結(jié)石有35%～45%可在反復(fù)發(fā)生腎絞痛和保守治療后排出；另一些文獻(xiàn)報道，直徑4.0～6.0mm的結(jié)石有25%能在3周內(nèi)自行排出，直徑＞8.0mm的結(jié)石則很少能自行排出[2]。因此，一些學(xué)者建議，輸尿管下段結(jié)石應(yīng)首選保守治療，只有在保守治療失敗后才考慮URS和ESWL[3]。傳統(tǒng)的癥狀性輸尿管結(jié)石保守治療盡管經(jīng)歷了漫長的發(fā)展階段，但其治療藥物的焦點(diǎn)始終集中在解除輸尿管痙攣、水腫和疼痛。傳統(tǒng)的解痙藥物如阿托品、山莨菪堿及甾體類和非甾體類抗炎消腫鎮(zhèn)痛藥物均被用于治療輸尿管結(jié)石，但其療效并不確切。有研究表明，人類輸尿管平滑肌中存在α-1受體，并且可分為3種亞型，α-1 A、α-1B和α-1D，在輸尿管下段α-1D受體分布最高，其次為α-1A受體[4]。在前列腺、前列腺尿道及膀胱三角區(qū)以α-1A受體為主。由于輸尿管結(jié)石下移時刺激自主神經(jīng)，興奮輸尿管及膀胱α-1腎上腺索能受體，而出現(xiàn)輸尿管平滑肌痙攣、膀胱三角區(qū)的刺激并伴疼痛，結(jié)石排出困難。α-1受體阻滯劑坦索羅辛對輸尿管平滑肌中的α-1D受體和α-1A受體具有高選擇性，坦索羅辛一方面通過阻滯輸尿管下段的α-1D受體抑制平滑肌痙攣，另一方面通過阻滯前列腺、前列腺尿道及膀胱三角區(qū)的α-1A受體，減輕三角區(qū)的刺激，兩方面協(xié)同，松弛結(jié)石排出通路，促進(jìn)結(jié)石的排出。國外一些學(xué)者應(yīng)用鈣離子通道阻斷藥硝苯地平和α-1受體阻滯劑多沙唑嗪、坦索羅辛治療輸尿管下段石街成功經(jīng)驗(yàn)[1]，但其病例數(shù)較少，筆者尚未見國內(nèi)這方面的研究報道。筆者在Cervenakov等[1]

成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選擇α-1受體阻滯劑坦索羅辛治療輸尿管下段石街，并將其與臨床上常用的中成藥制劑排石顆粒聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)加服坦索羅辛的患者結(jié)石排出率高達(dá)86.67%，遠(yuǎn)高于單純服用排石顆粒的53.33%。加服坦索羅辛后排石所需時間明顯縮短，治療期間發(fā)生腎絞痛的例數(shù)和次數(shù)也大為減少。上述結(jié)果說明，坦索羅辛具有促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出的作用，其作用機(jī)制可能是通過阻斷輸尿管平滑肌和膀胱逼尿肌上的α-1D受體，特別是輸尿管遠(yuǎn)端穿過逼尿肌“隧道”的部分，使其充分松弛，結(jié)石在尿液的壓力和沖洗下得以排出[5]。本臨床研究結(jié)果顯示，α-1受體阻滯劑坦索羅辛治療輸尿管下段石街能明顯提高結(jié)石排出率，縮短排石時間，減少治療期間腎絞痛的發(fā)作例數(shù)和次數(shù)，是一種有效的排石藥物。它不僅緩解了患者多次碎石的痛苦，同時也是一種更為安全、經(jīng)濟(jì)的方法。因此，值得臨床借鑒和推廣。

[1]Cervenakov I,Hllo J,Mardiak J,et al.Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha l-blocker tamsulosin[J].Inter Urol Neph,2002,34(1):25-29.

[2]Kupeli B,Irkilata L,Gurocak S,et al.Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy[J].Adult Urol,2004,64(10):1111-1115.

[3]Dellabella M,Milanese G,Muzzonigro G.Randomized trial of the efficacy of tamsulosin,nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi[J].J Urol,2005,174(2):167-172.

[4]Sigala S,Dellabella M,Milanese G,et al.Evidence for the presence of alpha adrenoceptor subtypes in the human ureter[J].Neurourol Urodyn,2005,24(2):142-148.

[5]Autorino R,Sio MD,Damiano R,et al.The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi:where do we stand[J].Urol Res,2005,33(3):460-464.