糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用

侯淑鳳

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，具有調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的生物合成和代謝以及抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用，已成為臨床上廣泛應(yīng)用的一類藥物。在實(shí)際應(yīng)用中，還存在一些不合理的現(xiàn)象。如果對糖皮質(zhì)激素的作用認(rèn)識不夠或不恰當(dāng)?shù)厥褂?，其不良后果將會超過原發(fā)疾病本身。而長期、大劑量使用糖皮質(zhì)激素后引起的并發(fā)癥也成為導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，臨床醫(yī)師必須合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1 糖皮質(zhì)激素藥理作用

1.1 抗炎作用

作用機(jī)制是糖皮質(zhì)激素進(jìn)入胞質(zhì)內(nèi)與GR-Hsp結(jié)合的同時Hsp被分離，藥物和GR復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核與靶基因啟動子序列的GRE結(jié)，增加抗炎細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄，與nGRE結(jié)合，抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄，而產(chǎn)生抗炎作用。糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用，對各種炎癥都有效。在各種炎癥的初期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥早期的滲出、水腫，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤和吞噬，從而改善炎癥早期出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀。在炎癥后期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成，減輕或防止粘連和瘢痕形成。但必須注意，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機(jī)體的防御和修復(fù)功能，可導(dǎo)致感染擴(kuò)散和延緩創(chuàng)口愈合。所以，必須同時應(yīng)用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化。

1.2 免疫抑制作用

糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)有多方面的抑制作用：能抑制MΦ對抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。所以，這類藥物能緩解許多過敏性疾病的癥狀。

1.3 抗休克作用

超大劑量的糖皮質(zhì)激素已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。

1.4 其他作用

糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板增多，能使中性白細(xì)胞數(shù)量增多，但卻抑制其功能。使單核，嗜酸性和嗜堿性細(xì)胞減少。糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞的活性，減少骨中膠原的合成，促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)分解，使骨鹽不易沉著，骨質(zhì)形成發(fā)生障礙而致骨質(zhì)疏松。大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)鈣自尿中排出，使骨鹽進(jìn)一步減少，這也是糖皮質(zhì)激素致骨質(zhì)疏松的原因之一。糖皮質(zhì)激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、不安、失眠、興奮、激動甚或產(chǎn)生焦慮、抑郁及不同程度的躁狂等異常行為，誘發(fā)癲癇或精神病。糖皮質(zhì)激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強(qiáng)食欲，促進(jìn)消化。同時，由于對蛋白質(zhì)代謝的影響，胃黏液分泌減少，上皮細(xì)胞更換率減低，削弱了胃黏膜自我保護(hù)與修復(fù)能力，故長期應(yīng)用超生理量的糖皮質(zhì)激素有誘發(fā)或加重潰瘍病。

2 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用

2.1 替代治療

替代治療主要用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療。此外，在急性嚴(yán)重感染或炎癥、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，必需用大量的糖皮質(zhì)激素作替代治療。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則上應(yīng)限于嚴(yán)重感染、癥狀兇險(xiǎn)、組織破壞嚴(yán)重，并伴有中毒或休克癥狀嚴(yán)重的急性感染的危重患者。

2.2 治療嚴(yán)重急性感染或炎癥

大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？裳杆倬徑獍Y狀，減輕炎癥，保護(hù)心和腦等重要器官，減少組織損害，從而幫助患者渡過危險(xiǎn)期。中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩紅熱、敗血癥、暴發(fā)性流行性腦膜炎等感染性炎癥，在應(yīng)用足量有效的抗菌藥物治療的前提下，可加用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，對某些重要臟器或要害部位的炎癥，為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。在嚴(yán)重感染性炎癥時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素宜用足量短期，達(dá)到目的后即可迅速撤藥。

2.3 輔助治療過敏性疾病

對蕁麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎等過敏性疾病，當(dāng)用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥治療無效時，或病情特別嚴(yán)重時，也可考慮用糖皮質(zhì)激素作輔助治療。

2.4 治療休克

適用于各種休克，有助于患者度過危險(xiǎn)期。對感染中毒性休克，須與足量有效的抗菌藥物合用，糖皮質(zhì)激素的劑量要大，用藥要早，短時間突擊使用，產(chǎn)生效果時即可停用，及早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素有利于維持血壓和減輕毒血癥，幫助患者度過危險(xiǎn)期。對過敏性休克，糖皮質(zhì)激素是次選藥，常與腎上腺素合用。對于心源性休克和低血容量休克要結(jié)合病因治療。

2.5 關(guān)于停藥

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者不能突然停藥。因?yàn)樵谡Ｇ闆r下，人體分泌一定量的糖皮激素以供機(jī)體需要，但在某些疾病狀態(tài)下，人體需要長期利用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，這時由于使用了大量外來激素，使自身的腺體分泌受到抑制，如果突然停藥，體內(nèi)的激素分泌一時還來不及作相應(yīng)調(diào)整，就會出現(xiàn)一系列腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、體溫調(diào)節(jié)紊亂等。

3 長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)

3.1 物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂

長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（庫欣綜合征），如浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退，但肌無力恢復(fù)慢且不完全，低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。糖皮質(zhì)激素由于抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩創(chuàng)傷患者的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。

3.2 誘發(fā)或加重感染

糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，所以，必要時需與有效抗菌藥合用，特別注意對潛在結(jié)核病灶的防治。

3.3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥

糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加重消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，在合用有胃刺激作用的藥物時更易發(fā)生此不良反應(yīng)。對少數(shù)患者亦可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。

3.4 其他不良反應(yīng)

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致鈉、水潴留和血脂升高，可誘發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中嚴(yán)重的合并癥。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對甲狀旁腺素的敏感性等因素有關(guān)。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥。糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常，如欣快現(xiàn)象?？裳谏w某些疾病的癥狀而貽誤診斷。此外，糖皮質(zhì)激素也可能誘發(fā)癲癇發(fā)作、白內(nèi)障、青光眼或使青光眼惡化。