后腹腔鏡腎上腺結核切除術經(jīng)驗（附5例病例報道）

萬有貴 張曉輝 徐志強

通遼市醫(yī)院泌尿外科（028000）

1855年Thomas Addison描述了6例腎上腺結核患者尸檢發(fā)現(xiàn)，腎上腺結核為漸進性的腎上腺組織破壞，當腎上腺結核雙側腎上腺皮質破壞達到90%時就引起原發(fā)腎上腺功能低下，也稱Addison病；腎上腺結核已成為引起原發(fā)性腎上腺功能低下的首要原因[1]?，F(xiàn)將通遼市醫(yī)院經(jīng)治的5例病例的治療經(jīng)驗整理分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

通遼市醫(yī)院自2001年2月至2008年12月，經(jīng)后腹腔鏡手術治療腎上腺結核5例，男2例，女3例，年齡3.2～64歲，平均約47歲，雙側2例，右2例，左側1例。結節(jié)大小3.2～5.5cm，平均3.5cm.3例既往有肺結核病史；2例患有同側腎結核，患腎IVU檢查不顯影。2例患者出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退。

1.2 術前檢查

影像學檢查：胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結核3例，腎結核1例，腹部平片發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)鈣化2例。B超檢查：腎上腺體積增大，呈類圓形或不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)血流減少，伴有液化壞死或鈣化。5例患者均行CT檢查：均顯示單側或雙側腎上腺腫大，3例伴有腎上腺鈣化，2例表現(xiàn)為雙側腎上腺不規(guī)則型增大，邊界粗糙，向周圍組織浸潤。

實驗室檢查：PPD實驗3例陽性；血沉增高3例。

1.3 術前準備

5例患者住院期間給予高鹽、高蛋白飲食，并應用抗結核治療及糖皮質替代治療。藥物劑量：雷米封300mg/d，1次頓服；利福平450mg/d，1次頓服；氫化考的松30mg/d。

1.4 手術方法

后腹腔鏡腎上腺結核切除術手術方法：手術采用全身麻醉?；颊呷〗扰P位，先在12肋間下緣3cm腋后線處縱行切開1.5cm切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，中彎鉗撐開肌層及腰背筋膜，示指探入腹膜后間隙沿腹橫肌表面向內(nèi)推開腹膜，在腎周筋膜外向四周分離。自制氣囊擴張器置入腎周筋膜外，注氣約600mL，保持5min后放氣拔出。置入10mm Trocar，縫合切口間隙防止漏氣，直視下置入腹腔鏡，建立氣腹，術中壓力保持在10～15mmHg.分別在腋中線與髂嵴交界處上方2cm處橫行切開皮膚約1.2cm，在腹腔鏡監(jiān)視下置入10mmTrocar；于腋前線于十一肋緣交界處下方2cm處，腹腔鏡監(jiān)視下置入5mm Trocar。后腹膜間隙建立完畢后，仔細辨認如腰大肌、腰方肌以及膈腳等解剖標志。沿腰大肌向上打開腎周筋膜，游離腎臟腹側，充分游離腎上極，在腎上極內(nèi)側上方腹膜反折處找到腎上腺。分離腎上腺時，細小的血管用超聲刀凝固切開止血；較大的腎上腺上、中、下動脈和腎上腺中心靜脈使用hem-o-lok或鈦夾夾閉后切斷。標本放入自制標本袋后取出，觀察無活動性出血后術區(qū)噴灑生物蛋白凝膠。留置腹膜后引流管，關閉切口。

2 結 果

本組5例腎上腺結核患者后腹腔鏡腎上腺結核切除術均獲成功，手術時間45～240min，平均118min，男女病例、左右兩側病例的手術時間無明顯差異；術中出血量30～150mL，平均為75mL，均未輸血，無1例中轉開放手術；所以病例均完整切除患側腎上腺，雙側2例，右2例，左側1例。結節(jié)大小3.2～5.5cm，平均3.5cm.術后第1天患者可進食并離床活動；腹膜后引流管術后第2日拔除；術后切口愈合良好，未出現(xiàn)切口感染、切口不愈合等并發(fā)癥。所有病例5～7d出院。術后典型病理回報：腎上腺組織肉芽腫性炎癥，少量巨細胞，干酪樣壞死，少量殘余腎上腺組織（腎上腺壞死），2例病理合并腎上腺鈣化。腎上腺切除術后患者多就診于內(nèi)科，本組患者采用定期復查及電話隨訪，隨訪8～36個月，3例患者術后經(jīng)抗結核、應用糖皮質激素治療后血沉正常，臨床癥狀緩解。2例皮質醇仍處于較低水平，需糖皮質激素長期替代治療。未發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥及再次住院治療。

3 討 論

3.1 對于腎上腺結核的診斷問題

國內(nèi)外文獻尚無明確的統(tǒng)一診斷標準，缺乏特異性癥狀，活動性單側腎上腺結核患者可以表現(xiàn)為持續(xù)間斷性發(fā)熱、白細胞升高及C蛋白反應陽性等。雙側受累腺體破壞90%時出現(xiàn)典型的Addison病的癥狀和體征。69.7%的Addison病合并有結核感染，對于CT或B超檢查腎上腺有腫大，但不能用腫瘤或其它病因解釋者。對于具有PPD陽性，CT檢查腎上腺腫大，無合理原因解釋，都應考慮為腎上腺結核可能。

3.2 后腹腔鏡腎上腺結核切除術

后腹腔鏡腎上腺切除術操作時技術要點及注意事項：①制備盡可能大的腹膜后腔；②附著在腰方肌上的Gerota筋膜的中間部分較疏松，可以沿著腰方肌和膈腳切開；③處理完腎上腺靜脈后再離斷對腎上腺有懸吊作用的腎上腺上動脈條帶；④腎上腺結核組織質地脆、易破碎，避免直接鉗夾，以免出血、瘤細胞種植、血壓巨大波動；關于腎上腺結核的治療，有資料顯示正規(guī)、足量、長期的抗結核治療雖然可以縮小腎上腺結核體積，少部分病例臨床癥狀有所緩解，但是抗結核治療對其腎上腺功能的改善并不明顯。

3.3 后腹腔鏡腎上腺結核切除術臨床應用價值

后腹膜腹腔鏡腎上腺結核切除術視野清晰，能充分分離暴露腎上腺組織，尤其是處理腎上腺之前就可以控制腎上腺靜脈，優(yōu)勢更加明顯。過去認為腹腔鏡腎上腺切除術是6cm以下腎上腺良性腫瘤的首選治療，這樣的標準的產(chǎn)生有兩個原因：首先，切除較大的腎上腺腫瘤存在技術難度，其次，較大的腎上腺腫瘤存在著高的惡變可能，我們認為后腹腔鏡腎上腺結核切除術對于直徑＜6cm的腎上腺結核是安全有效的手術方式，術前、術后應予以規(guī)律、足量、全程的抗結核及應用氫化考的松為主的激素替代治療對于提高手術安全性、預防腎上腺危象是至關重要的。

[1]Guo YK,Yang ZG,Li Y. Addison’s disease due to adrenal tuberculosis： Contrast-enhanced CT features and clinical duration correlation[J]. Eur J Radiol,2007,62(2)：126-131.