小兒心肌損害10例臨床誤診分析①

羅和平

(安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科 安徽蕪湖 241000)

小兒心肌炎的典型表現(xiàn)在臨床上較少遇到，但小兒心肌損害在基層臨床工作過程中，經(jīng)常遇到。為了讓基層醫(yī)務(wù)人員減少誤診，充分認(rèn)識(shí)小兒損害的臨床表現(xiàn)多樣性、不確定性，現(xiàn)分析一下本人1年間在兒科門診工作中，遇到的10例小兒心肌損害患者的誤診情況，供同仁參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料選自2008年6月至2009年10月均為門診就診患者，部分患者后住院治療。期間統(tǒng)計(jì)總共誤診病例有54例，其中小兒心肌損害10例，誤診率約18.5%（10/54）。10例中男性6例，女性4例，年齡在1.5個(gè)月～10歲之間。誤診的病例有上呼吸感染者4例，肺部感染3例，低血鈣1例，急性胃炎1例，不明原因頭痛1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

伴有發(fā)熱6例，咳嗽4例，腹痛2例，胸痛1例，頭痛1例，抽搐1例，嘔吐1例，心動(dòng)過速7例，早搏2例，呼吸音粗糙4例。10例患者首次或多次均在其他醫(yī)生就診，而考慮其他疾病，給予相應(yīng)的治療，其中8例患者是在院外就診，只有2例患者開始時(shí)就到本院兒科門診的其他醫(yī)生處就診。

1.3 判定依據(jù)

參考1999年9月在昆明召開的全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂和2000年中華兒科學(xué)會(huì)心血管學(xué)組制訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，即凡不完全具備確診依據(jù)，而有明顯癥狀，同時(shí)血清CK-MB增高患者，且排除風(fēng)濕性心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、中毒性心肌炎等疾病，可診斷心肌損害。

2 臨床觀察

2.1 治療方法

本組10例病例均用利巴韋林按10mg/kg.d，分2次靜滴，黃芪注射液2～10mL/d，每天1次靜滴，同時(shí)給予口服輔酶Q10、靜滴大劑量VC100mg/kg.d等處理。

2.2 療效觀察

全部病例經(jīng)過10～14d的治療后復(fù)查血清CK-MB均在正常范圍，臨床癥狀體征消失，病情明顯好轉(zhuǎn)，療效顯著。

3 討論

小兒心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床工作過程中，還存在許多爭(zhēng)議，還有許多不完善的內(nèi)容。因?yàn)樾盒募⊙椎脑\斷主要依靠典型的臨床癥狀和體征、特征性的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料，如果一味機(jī)械地套用《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷和治療患者，就會(huì)延誤最佳治療時(shí)間，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致患兒錯(cuò)過最佳治療機(jī)會(huì)而致死亡。有資料顯示病毒性心肌炎(VMC)心電圖有顯著異常的只占30%～50%，而超聲心電圖檢查和對(duì)VMC有特異性的肌酸激酶同工酶CK-MB等實(shí)驗(yàn)室檢查的特異性與敏感性遠(yuǎn)高于心電圖異常。同時(shí)，有專家指出上述診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的缺點(diǎn)大致有：診斷標(biāo)準(zhǔn)過于簡(jiǎn)單化；診斷標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)；診斷標(biāo)準(zhǔn)中取消病史、癥狀和體征的診斷價(jià)值，完全依靠實(shí)驗(yàn)室和器械檢查，不符合一般疾病的診斷規(guī)律,取消疑似心肌炎的診斷；忽略了病毒感染史對(duì)VMC的重要價(jià)值等。

病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯薩奇病毒B組最重要，其次為柯薩奇病毒A組。其他有?？刹《?、流感和副流感病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等。本病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為在疾病早期及其毒素可經(jīng)血液循環(huán)直接侵犯心肌細(xì)胞產(chǎn)生變化，此外還有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫參與。

小兒心肌損害可以理解為小兒心肌炎的早期表現(xiàn)，在臨床上小兒心肌損害的誤診率較高，本組誤診率高達(dá)18.5%。小兒心肌損害容易誤診的原因有如下幾種情況。

臨床表現(xiàn)缺乏特異性：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心臟所致，臨床表現(xiàn)輕重不等?；颊叨嘤休p重不等的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、周身不適、咽痛、肌痛、腹瀉等。輕型患兒一般無明顯癥狀，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克或心力衰竭，表現(xiàn)為煩躁不安、面色灰白、四肢冷濕和末梢發(fā)紺等。血清肌酸激酶同工酶CK-MB等在疾病早期多有增高。

基層醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕性不足：小兒心肌炎對(duì)一些醫(yī)務(wù)人員來說，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員來說還是比較生疏的，更不要說小兒心肌損害了。當(dāng)患者發(fā)生典型的心肌炎表現(xiàn)時(shí)，往往有一部分患兒會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)間，甚至危及生命安全。在這里特別強(qiáng)調(diào)一下，作為兒科門診醫(yī)生要特別警惕急性心肌炎的出現(xiàn)，尤其是暴發(fā)型心肌炎的發(fā)生。有資料顯示，以呼吸道、消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒，若同時(shí)伴有不能解釋的精神極差、明顯乏力或面色發(fā)灰、末梢循環(huán)不良時(shí)，均應(yīng)想到急性心肌炎的可能性，需留院嚴(yán)密觀察血壓、脈搏，并常規(guī)進(jìn)行心肌酶血和心電圖的檢查[2]。及早診斷并及時(shí)治療，已成為提高急性心肌炎治愈成功率的關(guān)鍵。

[1]陳吉慶，吳升華.實(shí)用兒科診療規(guī)范[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:198.

[2]陳樹寶.小兒心臟病學(xué)進(jìn)展[M].北京：科學(xué)出版社，2005:254～258.