輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的研究

張欲曉

(東?？h人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 東海 222300)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的研究

張欲曉

(東?？h人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 東海 222300)

通過對輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療的情況進(jìn)行回顧分析,探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。證明輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療安全,效果確切,損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,是輸尿管結(jié)石較滿意的治療方法。

輸尿管結(jié)石 碎石術(shù) 內(nèi)窺鏡術(shù) 輸尿管腎鏡術(shù) 氣壓彈道

氣壓彈道碎石機(jī)的原理及臨床應(yīng)用氣壓彈道碎石技術(shù)是90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù),其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體,子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎,其能量轉(zhuǎn)換無電能,很少產(chǎn)生熱能,對粘膜只產(chǎn)生輕微損傷。氣壓彈道碎石與其他腔內(nèi)碎石。

1 適應(yīng)證

輸尿管結(jié)石病人排石困難者,無遠(yuǎn)端尿路嚴(yán)重狹窄和輸尿管過度迂曲,無明顯尿路感染和出血傾向,原則上都可以進(jìn)行彈道碎石。其中中下段結(jié)石為首選適應(yīng)證,因?yàn)槿腌R距離短、碎石易取出、結(jié)石不易游走入腎、成功率高。上段結(jié)石如位于L3橫突以下、結(jié)石不大、腎及近端輸尿管擴(kuò)張不多者亦可考慮彈道碎石。而L3橫突以上者由于結(jié)石易滑入腎內(nèi)或入鏡較困難、治療時(shí)間長、碎石取出困難、失敗率及并發(fā)癥較高,不宜單獨(dú)選擇該方法,可作為解除梗阻或與ESWL聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)石大小和停留時(shí)間并不是彈道碎石適應(yīng)證的決定因素,只會對治療時(shí)間有影響,技術(shù)熟練時(shí)一般并不增加操作風(fēng)險(xiǎn)。

2 鏡技術(shù)

輸尿管鏡不同于膀胱鏡插管可以“旁觀”整個(gè)插管情形,缺乏明確的參照物。因此要熟悉入鏡過程中每一個(gè)視野并籍此判斷鏡頭所處的位置。當(dāng)鏡頭對準(zhǔn)輸尿管口貼上去時(shí),因鏡頭緊抵于管口,故不可強(qiáng)求視野清晰,在紅白相間的模糊視野中隱約有黑色的縫狀管口影,變化灌注水壓時(shí)該影會擴(kuò)大變形,說明鏡頭位置正確,應(yīng)設(shè)法將其保持居中并加入鏡;此過程中該影消失則鏡頭可能滑離管口,應(yīng)退開重新觀察定位。進(jìn)一步抵緊管口時(shí),縫狀黑影會擴(kuò)大顯現(xiàn)出管腔,此時(shí)視野一側(cè)有弧形較蒼白的輸尿管唇影卡住鏡頭,應(yīng)設(shè)法以挑、旋、擠、抖等動(dòng)作,必要時(shí)輔以輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz為向?qū)?配合液壓擴(kuò)張使其在視野中消失,此后前方將出現(xiàn)地道狀的管腔,視野隨之變清晰,表明入鏡成功。初學(xué)可預(yù)先插入輸尿管導(dǎo)管作指示,并利用該管挑撥開管口幫助鏡頭進(jìn)入。入鏡時(shí)要避免在輸尿管收縮時(shí)前進(jìn)而應(yīng)等待舒張期出現(xiàn),若有少量出血,不可停止沖洗,否則血塊形成并堆聚于管腔內(nèi)給后續(xù)操作帶來困難。有時(shí)會出現(xiàn)“咬鏡”現(xiàn)象,即鏡身被輸尿管箍緊、阻力很大,推進(jìn)時(shí)前方原本較直的輸尿管被人為擠疊成很大的曲度、管腔消失、無法前進(jìn)。

3 彈道碎石

應(yīng)選用較粗的探桿以減少彎曲所致能量損失。結(jié)石游走是導(dǎo)致治療失敗的常見原因,可采用以下方法避免:(1)碎石時(shí)將結(jié)石輕壓于管壁或迂曲部位進(jìn)行,控制好碎石撞針輕抵結(jié)石而不能硬捅。(2)在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓,特別是入鏡和碎石時(shí)。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進(jìn)水開關(guān)控制沖洗流量。(3)停止灌注、打開放水開關(guān)、利用患者自身尿流將結(jié)石向下推。(4)采取頭高臀低位。(5)由側(cè)通道插入細(xì)的套石籃至結(jié)石近端并張開袢狀鋼絲堵住其退路后進(jìn)行碎石,注意須將袢狀鋼絲內(nèi)的結(jié)石粉碎后才能收起套石籃。(6)側(cè)通道插入細(xì)導(dǎo)管至結(jié)石近端加壓灌注,鏡子處于放水狀態(tài),利用水流向下沖結(jié)石,彈道則逆流碎石。(7)對嵌頓的結(jié)石可原位碎石以防游走,但此時(shí)要求操作者技術(shù)熟練,否則較易造成穿孔。(8)用鱷嘴鉗將結(jié)石拖至狹窄部位卡住后再碎石。

4 討論

雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻致腎功能衰竭患者,進(jìn)行彈道碎石較開放手術(shù)有更好的安全性和重復(fù)性,可視患者的耐受性選擇單側(cè)或雙側(cè)治療,優(yōu)先打通梗阻置入雙J管引流,待一般情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行下一步的結(jié)石處理。息肉包裹的結(jié)石,先以撞針試探,有觸及結(jié)石的手感后直接將息肉墊在結(jié)石表面打爛,這樣出血要比用鱷嘴鉗撕剝息肉少。ESWL石階往往是粉碎了最下端的大塊結(jié)石后近端的碎石會隨尿流而下,應(yīng)耐心逐一取出,并注意清理息肉。對成堆的碎石可用沖洗疏導(dǎo)法取出,即由側(cè)通道插入細(xì)導(dǎo)管至碎石堆近端加壓沖水、鏡子處于放水狀態(tài)慢慢退鏡疏導(dǎo)、配合頭高臀低位,往往能一次引出成堆碎石。彈道沖擊對軟組織是安全的,但初學(xué)要控制好進(jìn)針力度避免撞針刺穿管壁。碎石過程中若出血導(dǎo)致視野不清,可適當(dāng)加大灌注壓同時(shí)插入導(dǎo)管引流即可,看清情形后再碎石,如此交替進(jìn)行就能有效避免穿破管壁。

輸尿管鏡自從80年代初被應(yīng)用于臨床以來,在檢查和處理上尿路病變包括診斷和治療輸尿管結(jié)石等方面發(fā)揮了重要作用,其取石成功率在74%～98%,通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石,使以往需要開放手術(shù)的輸尿管結(jié)石病人幾乎都免除了開刀之苦,但操作不慎容易發(fā)生并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。輸尿管損傷是輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)最主要的并發(fā)癥,包括輸尿管開口的損傷、黏膜下假道形成、黏膜損傷、穿孔、脫垂、袖狀剝離等,為減少輸尿管損傷,所以:(1)術(shù)前常規(guī)靜脈腎盂造影檢查,了解結(jié)石、積水及輸尿管走行特點(diǎn),有無嚴(yán)重的扭曲狹窄、畸形等情況,作良好的術(shù)前評估,避免盲目的輸尿管鏡探查。(2)采用“上挑式”入鏡可減少損傷提高置鏡成功率,切忌強(qiáng)行入鏡。(3)膀胱充盈以150～200mL為宜,過度充盈致輸尿管開口向外上方抬高,難以入鏡,易致輸尿管開口損傷;壁間段結(jié)石嵌頓導(dǎo)致開口水腫,此時(shí)灌注壓不宜過高,避免強(qiáng)烈沖擊進(jìn)一步加重局部水腫,入鏡困難。(4)入鏡后要注意輸尿管間歇蠕動(dòng)的特點(diǎn),切忌盲目抽插導(dǎo)管及使用碎石桿,或強(qiáng)行推進(jìn)輸尿管鏡,特別是結(jié)石嵌頓時(shí)間長、局部狹窄、息肉包裹、局部黏膜明顯水腫時(shí)最易出現(xiàn)輸尿管損傷。(5)注意輸尿管生理彎曲,特別是彎曲成角,術(shù)中可予頭低腳高位及抬高腰部以拉直輸尿管。(6)結(jié)石盡量粉碎,以1～3laln為宜,避免反復(fù)入鏡鉗夾取出碎石。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前肌注黃體酮能松弛輸尿管平滑肌,降低平滑肌電活動(dòng)頻率,使輸尿管松弛和舒張效果好閉,便于進(jìn)鏡,降低輸尿管穿孔及損傷,此法值得一試。感染發(fā)熱是輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)另一個(gè)常見的并發(fā)癥,術(shù)中借助液壓泵連續(xù)高壓灌洗,會對腎臟造成人為的持續(xù)反壓,如術(shù)前合并嚴(yán)重感染,大量的炎性滲出物,細(xì)菌毒素就可能隨著感染性尿液進(jìn)入體內(nèi),導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征、毒血癥,甚至感染性休克危及生命,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗生素應(yīng)用可明顯預(yù)防和控制感染,雙J管的置入對于輸尿管鏡氣壓彈道手術(shù)特別是出現(xiàn)輸尿管損傷等并發(fā)癥的患者來說,可發(fā)揮內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用,保證尿液通暢,降低輸尿管內(nèi)液壓力,減少損傷部位尿外滲,降低感染幾率,防止粘連狹窄及瘢痕梗阻,具有極其重要的作用。輸尿管鏡氣壓彈道手術(shù)并發(fā)癥具有一定的潛在危險(xiǎn)性,熟練操作及不斷提高技術(shù)水平是降低其并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過臨床實(shí)踐我們體會到袁輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小堯成功率高堯并發(fā)癥少堯可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)袁尤其適合輸尿管中下段結(jié)石遙。

[1]Kostakopoulos A,Stavropolos NJ,Picramenos D,et al.The swiss lito2.clast:anideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int,1995,55:19～20.

[2]邱少鵬,鄭克立,肖克峰,等.輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石的臨床觀察[J].臨床泌尿外科雜志,1996,11∶29～31.

[3]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1999,4∶222～224.

[4]Temi A,Takeuchi H,Terachi T,et al.Intracorporeallithotripsy with the swiss lithoclast［J］.IntJUro,1996,3(3):184.

[5]彭云華,吳佐臣,陳志堅(jiān),等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志,2004,19(7):398～399.

[6]吳階平,吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科技出版社,2004:827～832.

[7]劉顯明,鄔旭明,任勝強(qiáng),等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志,2003,24(8):537～538.

[8]尹杰,何國偉,陳向新,等.ESWL與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志,2004,25(4):240～242.

[9]傅招倫,陳善勤,李建川.氣壓彈道碎石中輸尿管損傷常見原因與防治措施［J］.臨床泌尿外科雜志,2004,19(1):17～18.

Ureteroscopic Pneumatic Ballistic Lithoclast Research in the Treatment of Ureteral Calculi

ZHANG Yuxiao
Donghai County,Jiangsu People's Hospital Urology,Jiangsu 222300,China

Ureteral calculi;lithotripsy;Endoscopy surgery;Ureteroscope;Pneumatic

R9

A

1674-0742(2010)08(c)-0027-02

【Abrtract】The ureteral stones were treated using this method to conduct retrospective analysis of ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral stones clinical effects.That ureteroscopic pneumatic lithotripsy is safe and effective precisely,damage,quick recovery,is more satisfactory ureteral stone treatment.

2010-05-06