復(fù)合式小梁切除術(shù)的臨床觀察

陳靜

(常州市第三人民醫(yī)院 江蘇常州 213001)

復(fù)合式小梁切除術(shù)是指在開展小梁切除術(shù)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物(MMC,5-FU),鞏膜瓣暫時(shí)性相對(duì)牢固縫合,術(shù)后鞏膜瓣縫線可調(diào)整松懈拆除,三者結(jié)合應(yīng)用可避免術(shù)后早期濾過太強(qiáng),淺前房,低眼壓滲出性脈剝,同時(shí)保證長(zhǎng)期靶眼壓的控制和功能性濾過泡的維持。該手術(shù)安全有效,費(fèi)用不高,操作靈活,因此變成目前臨床抗青光眼的主要術(shù)式。我院于2007年12月至2010年2月對(duì)復(fù)合式小梁切除術(shù)與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)進(jìn)行了對(duì)照研究,現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月至2008年12月的青光眼患者84例(98眼),其中男31例(37眼),女53例(61眼),平均年齡48歲,為對(duì)照組。選取2009年1月至2010年2月的青光眼患者86例(106眼),其中男29例(34眼),女57例(72眼),平均年齡51.5歲,為治療組。以上2組青光眼患者均無(wú)手術(shù)禁忌證,術(shù)前眼壓控制在30mmHg內(nèi)。

1.2 術(shù)前檢查

包括視力,眼壓,角膜,房角,晶狀體,眼底,淚道等。血糖,血壓控制在正常范圍之內(nèi)。術(shù)前降眼壓,抗感染,支持治療。

1.3 材料

絲裂霉素(Mitomycin C,MMC)為目前報(bào)道最多的一種用于防止青光眼濾過泡瘢痕形成的輔助藥物。Chen等于1983年首次報(bào)道MMC用于抗青光眼濾過性手術(shù)。MMC是于頭狀鏈霉素產(chǎn)生的抗生素混合物中分離出來的一種抗腫瘤抗生素,其作用機(jī)制是破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能,抑制增殖期細(xì)胞的DNA的復(fù)制,并抑制DNA依賴性RNA合成,從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖,阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì),減少青光眼手術(shù)濾過口的瘢痕化,提高手術(shù)成功率。適當(dāng)?shù)腗MC濃度應(yīng)選在0.02mg/mL和0.2mg/mL之間[1]。

1.4 手術(shù)方法

2組術(shù)中均采用以角膜緣為基底的高位球結(jié)膜筋膜瓣,對(duì)照組按傳統(tǒng)小梁切除術(shù)步驟進(jìn)行,治療組術(shù)中加入以下步驟。

(1)術(shù)中抗代謝藥物應(yīng)用(單次劑量)此步驟不適用于超過60歲或球結(jié)膜菲薄者。取一小束消毒綿花捏成寬2mm厚1mm的小棉片修剪成4～6mm長(zhǎng),其后把它浸浴在0.2～0.4mg/mL絲裂霉素C溶液中。掀起預(yù)先制備好的結(jié)膜瓣和鞏膜瓣,把浸浴過藥物的棉片置于結(jié)膜瓣和板層鞏膜瓣下,隨后讓結(jié)膜瓣復(fù)位并覆蓋棉片3～5min,注意結(jié)膜瓣邊緣應(yīng)避免與棉片接觸。再次掀起結(jié)膜瓣并移去棉片以50～200mL平衡鹽溶液大量反復(fù)沖洗過濾區(qū)域,結(jié)膜下,角膜與結(jié)膜面的殘留藥液。

(2)具有可拆除縫線的鞏膜瓣牢固縫合在鞏膜瓣和鞏膜床的兩個(gè)后角上用10～0黑色尼龍線縫針適度張力固定縫合各一針。隨后在鞏膜瓣兩側(cè)的垂直切口上各作一對(duì)較大張力的外置可拆除縫合使鞏膜瓣暫時(shí)性相對(duì)牢固縫合。

(3)經(jīng)預(yù)置的前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房調(diào)整縫線張力,必要時(shí)可增加額外縫線,檢查房水濾過量,以產(chǎn)生適度的房水流暢出阻力和輕微的房水滲漏功能。

治療組根據(jù)術(shù)后眼壓水平,濾過泡形態(tài)與功能特性和前房恢復(fù)情況,通過控制縫線拆除或松懈的時(shí)間和數(shù)目,配合適當(dāng)壓力的眼球按摩,以產(chǎn)生期待的功能性濾過泡和理想的術(shù)后眼壓控制水平。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后前房

對(duì)照組術(shù)后有近1/2的病例(42眼,42.8%)發(fā)生淺前房,前房形成遲緩,20例發(fā)生脈絡(luò)膜剝離。治療組僅1例發(fā)生淺前房,前房形成遲緩,無(wú)一例發(fā)生脈絡(luò)膜剝離。2組間差異有極顯著性(χ2檢驗(yàn),P<0.01)。

2.2 術(shù)后眼壓

入院時(shí)平均眼壓:治療組(43.26±8.40)mmHg,對(duì)照組為(41.91±9.98)mmHg。2組間差異無(wú)顯著性(χ2檢驗(yàn),P>0.05)。出院時(shí)平均眼壓:治療組(10.13±1.31)mmHg,對(duì)照組為(8.10±7.12)mmHg。隨訪時(shí)間3～11個(gè)月,平均8.7個(gè)月。末次隨訪患者的平均眼壓:治療組為(11.20±3.40)mmHg,其中2眼的眼壓>21mmHg,仍需用藥物控制眼壓,對(duì)照組為(15.8±4.14)mmHg,其中有13眼的眼壓>21mmHg,仍需用藥物控制眼壓。2組間差異有顯著性(χ2檢驗(yàn),P<0.05)。

2.3 術(shù)后濾過泡

1型與2型為功能性濾過泡,3型與4型為非功能性濾過泡,即失敗的濾過泡.1型,2型功能性濾過泡與3型,4型非功能性濾過泡之比值,治療組為:50:1,對(duì)照組為:7:1(χ2檢驗(yàn),P<0.01)。治療組的濾過泡功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組有2例發(fā)生前房出血,治療組無(wú)一例發(fā)生前房出血,2組間差異有顯著性。2組均無(wú)角膜損害,低眼壓性黃斑水腫,眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

小梁切除術(shù)后的主要并發(fā)癥術(shù)后淺前房或前房不形成,脈絡(luò)膜剝離,低眼壓性白內(nèi)障。也有一些病例術(shù)后出現(xiàn)濾過泡纖維母細(xì)胞增生,瘢痕形成導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。通過本次研究,能得到以下啟示:復(fù)合式小梁切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)通過相對(duì)牢固的鞏膜瓣縫合,迅速恢復(fù)和維持正常的前房深度,防止術(shù)后早期(頭3～4d)由于房水過度流出而引起的低眼壓,淺前房及脈絡(luò)膜剝離等并發(fā)癥,也可以約束由于抗代謝藥物應(yīng)用可能導(dǎo)致的超濾過;(2)抗代謝藥物聯(lián)合應(yīng)用,有效地抑制濾過區(qū)域的瘢痕形成,延長(zhǎng)鞏膜瓣縫線拆除或松懈的時(shí)間和數(shù)目,有利于睫狀體功能和正常房水成分恢復(fù),間接地促進(jìn)功能性濾過泡建立。另外也可防止由于鞏膜瓣牢固縫合可能導(dǎo)致的濾道過早愈合及手術(shù)失敗;(3)術(shù)后數(shù)周內(nèi),通過控制鞏膜瓣縫線拆除或松懈的時(shí)間和數(shù)目,以提供合適的房水流出量,甚至類似全層鞏膜濾過術(shù)的效果,也可防止由于鞏膜瓣牢固縫合引起的急性眼壓升高[3]。

綜上所述,現(xiàn)代復(fù)合式小梁切除術(shù)采用鞏膜瓣暫時(shí)性相對(duì)牢固縫合,抗代謝藥物的延緩創(chuàng)口愈合及鞏膜瓣縫線調(diào)控性拆除或松懈技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用,3者間相互約束,揚(yáng)長(zhǎng)避短,相得益彰,明顯提高了抗青光眼手術(shù)的成功率,大大減少了手術(shù)并發(fā)癥,不失為目前臨床主要的抗青光眼術(shù)式。

[1]李美玉.青光眼學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]王業(yè)成.眼科手術(shù)并發(fā)癥原因及處理[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:330～336.

[3]周文炳.臨床青光眼[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.