靜脈注射高濃度氯化鉀搶救嚴(yán)重低血鉀一例

鄧巖

(吉林省四平市愛齡奇醫(yī)院 吉林四平 136000)

1 臨床資料

患者57歲女性,因反復(fù)暈厥2d入院。既往慢性心力衰竭病史8年,平時(shí)規(guī)律口服ACEI、BB、螺內(nèi)酯、呋塞米及小劑量地高辛。入院查體:血壓:80/60mmHg,神志清楚,頸靜脈充盈,肺部無啰音,心界向左擴(kuò)大,心率:56次/min,節(jié)律絕對不齊,無雜音,肝不大,下肢不腫。心電圖及心電監(jiān)護(hù):非持續(xù)性室速、短陣室速、房顫合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;心臟彩超:全心擴(kuò)大,左房49mm,左室62mm,EF:32%;血鉀:2.58mmol/L?？紤]利尿劑使血鉀丟失,人體中度缺鉀使心肌細(xì)胞復(fù)極期電位不穩(wěn)定,產(chǎn)生致死性室性心律失常。立即停用呋塞米,給予靜脈負(fù)荷胺碘酮300mg,靜脈續(xù)點(diǎn)胺碘酮60mg/min,3%氯化鉀6滴/min持續(xù)泵入,每4小時(shí)復(fù)查血鉀。隨時(shí)間推移,患者病情逐漸穩(wěn)定,無呼吸困難及暈厥發(fā)作,12h后,尿量共計(jì)1200mL,非持續(xù)性室速消失,血壓:120/76mmHg,肺部無啰音,心率:76次/min,節(jié)律絕對不齊,心電圖及心電監(jiān)護(hù):室早、房顫合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;血鉀3.37mmol/L。停止氯化鉀泵入,改為果味鉀口服。半個(gè)月后患者仍無呼吸困難,血壓:110/72mmHg,血鉀:4.14mmol/L,心電圖無室早及室速,囑2周后復(fù)查,患者出院。

2 討論

血清K+低于2.5mmol/L,稱為嚴(yán)重低鉀血癥。K+的生理功能廣泛,在維持神經(jīng)、肌肉組織細(xì)胞膜的靜息電位及細(xì)胞復(fù)極過程中無可替代,K+的缺乏,將導(dǎo)致嚴(yán)重臨床事件,如心臟驟停及呼吸肌麻痹。多數(shù)臨床工作者恐懼高濃度補(bǔ)鉀,主要來自高血鉀可致心臟驟停。

(1)高濃度氯化鉀溶液進(jìn)入靜脈后被血液稀釋緩沖,入肺循環(huán)后進(jìn)一步被均勻化,再經(jīng)左房、左室而到達(dá)冠狀動(dòng)脈,然后成為心肌細(xì)胞的細(xì)胞外液,此時(shí)才有心肌細(xì)胞外液高鉀致心肌細(xì)胞復(fù)極過程及傳導(dǎo)減慢,產(chǎn)生心跳驟停的可能。故而,中度缺鉀時(shí)高濃度靜脈補(bǔ)鉀在短時(shí)間內(nèi)造成心肌抑制的可能性很小,高濃度靜脈補(bǔ)鉀在理論上是可行的,但是,由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,在現(xiàn)有法律和操作常規(guī)約束下,醫(yī)生的境地很尷尬。由于本類患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病,輸液量被嚴(yán)格限制,而低K+成為室性心律失常的重要誘因,故而高濃度氯化鉀的靜脈注射成為挽救患者生命的唯一必由之路。

(2)胺碘酮的抗室性心律失常作用依賴于血清正常的細(xì)胞外離子濃度,尤其是K+,所以,嚴(yán)重缺鉀所致致命性室性心律失常時(shí),胺碘酮的有益藥理學(xué)作用受到限制,從而使得迅速靜脈補(bǔ)充K+也成為必須。

(3)臨床上出現(xiàn)高血鉀所致心臟驟停,多在血清K+高于6.5mmol/L,靜脈輸注高濃度氯化鉀不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成心肌細(xì)胞外高鉀,導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和舒張功能的障礙。何況,心電監(jiān)護(hù)和靜脈血鉀的監(jiān)測會(huì)提供足夠的信息。

臨床補(bǔ)鉀有濃度、速度的限制,中度缺鉀者估計(jì)缺鉀量在24～64g,補(bǔ)鉀量在1.6～3.2g/h。通常情況下,靜脈補(bǔ)鉀時(shí),濃度不宜超過40mmol/L(即0.3%),速度不宜超過13.4mmol/h(即1g/h),嚴(yán)重低鉀血癥補(bǔ)鉀應(yīng)<60mmol/L,并且要在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,應(yīng)用鉀的濃度在外周靜脈不宜超過40mmol/L,在中心靜脈不宜超過60mmol/L,除非發(fā)生癱瘓和惡性室性心律失常,否則速度不宜超過20mL/h。

3 通過該患者的搶救我們的體會(huì)如下

(1)當(dāng)用常規(guī)的方法補(bǔ)鉀不能有效控制病情時(shí),可采用微量泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射,但應(yīng)在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)下使用。(2)注意復(fù)查血清鉀,并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整輸注速度,觀察室性心律失常有無減少。(3)建議行深靜脈穿刺術(shù)補(bǔ)鉀,因?yàn)殁浭侵峦匆蜃?深靜脈穿刺可減少鉀離子對靜脈的刺激作用，如果不能深靜脈穿刺,則需給予中等以上的止痛劑。(4)應(yīng)該對需限制補(bǔ)液而又要補(bǔ)鉀的嚴(yán)重低鉀血癥患者(如心力衰竭)鼓勵(lì)使用高濃度氯化鉀靜脈注射。(5)盡管有套管針,亦不應(yīng)在高濃度氯化鉀溶液靜脈注射時(shí)從該途徑輸入其他藥品。(6)補(bǔ)鉀過程中應(yīng)注意糾正酸中毒及低鈣、低鎂血癥。

由于氯化鉀溶液靜脈注射有迅速糾正低鉀血癥的效果,值得醫(yī)師在必要時(shí)考慮應(yīng)用,但應(yīng)注意濃度和速度,其推廣有待從循證醫(yī)學(xué)的角度作臨床實(shí)踐驗(yàn)證。但若補(bǔ)鉀延遲,惡性心律失常反復(fù)發(fā)作可致嚴(yán)重腦功能損害,是對生命的最大不尊重,是嚴(yán)重的不講醫(yī)德,不符合人文醫(yī)學(xué)的精神。