應重視經支氣管超聲引導針吸活檢的臨床應用

鐘殿勝 周清華

作者單位：300052 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科（鐘殿勝）；300052 天津，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉移與腫瘤微環(huán)境實驗室（鐘殿勝，周清華）（通訊作者：鐘殿勝，E-mail: zhongdsh@hotmail.com）

常規(guī)支氣管鏡檢查技術包括活檢和毛刷，主要用于氣管、支氣管腔內病變的檢查。經支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）將支氣管鏡檢查的適應癥從腔內擴展到腔外和縱隔[1,2]，豐富了支氣管鏡的檢查內容。

20世紀50年代，阿根廷醫(yī)生Schieppati使用硬質氣管鏡首次對隆突下淋巴結進行了穿刺；80年代美國王國本（Ko-pen Wang）醫(yī)生經過多年的研究，將縱隔和肺門淋巴結分成11組，即Wang氏TBNA淋巴結分組，基本解決了常見的縱隔和肺門淋巴結在氣管-支氣管內穿刺的定位問題；此外，王教授還發(fā)明了多種類型的TBNA細胞和組織穿刺針，為TBNA技術的發(fā)展、完善和普及做出了重大貢獻[3]?，F(xiàn)在，臨床上稱之為常規(guī)TBNA（conventional TBNA）。隨著支氣管內超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）技術的出現(xiàn)、發(fā)展，尤其是2000年以后，凸面探頭（convex probe,CP）超聲支氣管鏡（CP-EBUS）的研發(fā)成功，使實時經支氣管超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）成為現(xiàn)實。與常規(guī)TBNA相比，因為有超聲的實時監(jiān)測，可以提高穿刺的準確性，避免穿刺損傷大的血管，增加了操作者的安全感[4]。CP-EBUS支氣管鏡的出現(xiàn)，使TBNA再次成為了熱點，引起了醫(yī)生們的關注，近幾年來，關于EBUS-TBNA臨床應用的報道和述評越來越多。

目前，TBNA技術主要用于縱隔及肺門腫大淋巴結或腫物的穿刺活檢，在縱隔及肺門淋巴結腫大的病因鑒別診斷方面具有重要和獨特的價值。在臨床上，TBNA最常用于對非小細胞肺癌進行臨床分期以及縱隔腫大淋巴結的鑒別診斷。此外，在其它肺部疾病的診斷方面，如結節(jié)病的診斷，也發(fā)揮了重要作用[1,5-13]。EBUS-TBNA在診斷肺癌患者縱隔和肺門淋巴結轉移的敏感性方面優(yōu)于常規(guī)TBNA、CT和PET，可達95%，特異性為100%，準確性達96%以上[14]。

常規(guī)TBNA具有操作相對簡便、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點[2]，需要操作者熟悉縱隔、肺門的解剖結構，根據(jù)胸部CT，在氣管、支氣管內正確選擇穿刺位點，有“盲穿”的性質，對于初學者有一定的難度，需要經過反復的操作和積累經驗，這樣才能提高穿刺的陽性率。

縱隔鏡是診斷縱隔淋巴結轉移及病變的“金標準”[15]，在肺癌臨床分期的檢查中占有重要的地位。在國外一些較大的胸部疾病診療中心，縱隔鏡已經成為肺癌患者術前的常規(guī)檢查。但該檢查創(chuàng)傷大，需要在手術室全身麻醉情況下進行。但EBUS-TBNA屬于微創(chuàng)技術，可在門診局部麻醉情況下操作，并發(fā)癥和創(chuàng)傷遠小于縱隔鏡檢查，并且可以對縱隔鏡不能到達的肺門淋巴結進行活檢。研究[6]顯示，EBUS-TBNA對肺癌診斷的敏感性與縱隔鏡類似，并可使部分患者免除縱隔鏡的檢查，從而減少患者的痛苦并降低醫(yī)療費用。

EBUS-TBNA可以檢測第 2、4、7、10-12組淋巴結，內鏡超聲引導針吸活檢（endoscopic ultrasonography guided fineneedle aspiration, EUS-FNA）可探查第5、6、8和9組淋巴結，故EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA幾乎可對所有縱隔內淋巴結進行活檢[2]，這需要呼吸科和消化科醫(yī)師合作。

EBUS-TBNA具有很高的安全性。一些不良反應與支氣管鏡操作本身有關，如咳嗽、焦慮等；而EBUS-TBNA本身的不良事件輕微，主要為穿刺部位的出血[16]，縱隔內出血和縱隔內氣腫極少發(fā)生，未見有死亡的報道。

我國于20世紀90年代開展了TBNA技術，并于1999年舉辦了第一次“TBNA臨床應用講習班”，但真正能堅持開展并獲得較好效果的呼吸科醫(yī)生較少，TBNA技術長期處于一種未被有效使用的狀態(tài)。近年來，隨著CP-EBUS進入中國市場，加上國內陸續(xù)舉辦了一些相關的學術會議和學習班，使更多的呼吸科醫(yī)生開始關注、了解這項技術，一些大型的醫(yī)院購置了CP-EBUS，從而使得TBNA技術逐漸升溫，關于這個領域的經驗和報道也越來越多。

需要指出的是，CP-EBUS價格和維修費用昂貴，普及有一定的困難。此外，外徑較粗（6.9 mm），需經口插入，其本身不能取代常規(guī)支氣管鏡的檢查，廠家應研發(fā)便于臨床使用的新一代超聲氣管鏡。再有，目前與EBUS配套使用的穿刺針僅一種，且操作比較麻煩，希望能有更多種類、操作簡便的穿刺針問世。

目前，TBNA技術在我國各地發(fā)展極不平衡，為了提高EBUS-TBNA的水平，應建立呼吸內鏡培訓基地，對從業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，嚴格考核，實施準入。再有，臨床醫(yī)生應加強與病理科合作，提高檢查的陽性率。

為在國內推廣EBUS在肺癌診療中的應用，我們組織了“EBUS與肺癌”專題，有幸約請到部分國內在EBUS肺癌應用上有豐富臨床經驗的專家撥冗撰稿；同時為使本刊讀者更多了解該技術進展，我們也約請到了數(shù)篇國際稿件以饗讀者，其英文內容已刊發(fā)于天津市肺癌研究所與著名出版商Wiley-Blackwell合作出版的國際刊物Thoracic Cancer（ISSN 1759-7706, www.thoraciccancer.net），中文譯文將陸續(xù)刊發(fā)于本刊[1,5-8,17]，其中也包括王國本（Ko-pen Wang）教授的文章“TBNA with or without endobronchial ultrasound”[3]中文版將后續(xù)刊發(fā)于本刊。

我們希望通過組織此次專題，達到“拋磚引玉”的效果，推動EBUS在肺癌領域的應用，有更多的臨床醫(yī)師開展、研究此項技術，使廣大患者獲益。同時本刊歡迎國內同行將EBUS在肺癌中應用的成果撰文給本刊賜稿，與同道交流，共同進步。