冠狀動脈分叉病變的藥物支架治療進展

吳雪鋒 錢菊英

冠狀動脈分叉病變一直是介入治療中頗具挑戰(zhàn)的領域之一。介入治療過程中經(jīng)常會碰到導絲、球囊不易進入分支血管，以及由于斑塊移位導致分支血管急性閉塞等技術問題。與非分叉病變相比，分叉病變的介入治療成功率較低，而再狹窄率較高。雖然近年來藥物洗脫支架的應用及技術經(jīng)驗的積累，改善了分叉病變的介入治療效果。但是迄今為止，分叉病變介入治療策略并沒有一個確定的最佳方案。

一、必要時T支架(provisional T)還是常規(guī)雙支架

1.左主干以外部位的分叉病變支架策略:必要時T支架策略是指主支血管植入支架，分支血管可采用球囊擴張，僅在分支血管有閉塞性危險時以T支架的方式植入分支血管支架。在裸金屬支架時代，分叉病變的支架策略研究多數(shù)是回顧性的。與必要時T支架技術相比，常規(guī)植入雙支架在手術成功率及長期預后方面并不能提供更多的收益，反而增加了早期的主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)的發(fā)生率［1-2］。

隨著藥物洗脫支架在臨床應用的普及，分叉病變的最佳支架策略再次得到關注。日爾曼分叉病變研究將413例分叉病變患者隨機分配到必要時T支架組及常規(guī)雙支架組［3］。在6個月的隨訪中必要時T支架組的MACE發(fā)生率為2.9%，雙支架組為3.4%，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。以主支血管直徑狹窄大于50%以及分支血管閉塞作為觀察指標，必要時T支架組發(fā)生率為5.3%，常規(guī)雙支架組為5.1%，兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義。該研究術后14個月的隨訪資料表明，必要時T支架組及常規(guī)雙支架組的支架內(nèi)血栓發(fā)生率均小于1%，且組間差異無統(tǒng)計學意義［4］。

Zhang等［5］對使用必要時T支架及常規(guī)雙支架植入藥物支架治療分叉病變的隨機對照研究做了薈萃分析，結果顯示在心源性死亡、靶病變血運重建、明確的支架內(nèi)血栓等指標上兩組間無明顯差異，相反，必要時T支架組隨訪期間發(fā)生心梗的風險以及發(fā)生早期心梗的風險(住院期間及隨訪30天)均較常規(guī)雙支架組明顯降低。

Routledge等［6］對藥物支架時代使用必要時T支架術式治療分叉病變作了長期隨訪，對連續(xù)477例分叉病變作了統(tǒng)計分析，其中92%的患者使用必要時T支架技術，結果提示隨訪1年及2年的MACE發(fā)生率分別為10.7%和13.6%，其中靶血管重建發(fā)生率各占6.9%及8.9%。隨訪2年的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為2.5%，該研究顯示在真實世界里，使用必要時T支架技術植入藥物支架治療分叉病變的長期安全性和有效性是可靠的。

2.左主干遠端分叉病變的支架策略:應該指出的是，目前關于分叉病變的臨床研究的入選病例大多數(shù)不包括左主干遠端分叉病變。因此，上述研究結果并不完全適用于左主干分叉病變。由于左主干特殊的解剖位置，以及分叉病變的分支血管再狹窄率較高等原因，一般均認為左主干分叉病變行支架植入治療的預后較差，而與具體的支架策略無關［7］。新近有研究對此觀點提出了質(zhì)疑，該研究收錄了1111例以藥物支架治療左主干病變的患者，其中334例患者為左主干開口及體部病變，777例患者為左主干遠端分叉病變，分叉病變又根據(jù)支架策略分為必要時T支架組，以及常規(guī)雙支架組［8］。隨訪2年結果提示以必要時T支架技術植入藥物支架治療左主干分叉病變的預后與左主干開口及體部病變的預后相似，而采用常規(guī)雙支架技術治療分叉病變的MACE發(fā)生率則明顯高于必要時T支架組，兩組的差別主要在于靶病變血運重建的發(fā)生率，常規(guī)雙支架組無靶病變血運重建的生存率為73%，而必要時T支架組為87%。該研究的不足之處是回顧性的，且缺乏左主干分叉病變的分型的資料，因此采用常規(guī)雙支架技術的患者的病變特點可能比必要時T支架組更加復雜，從而產(chǎn)生了偏倚，影響了兩組間的預后。但該研究對臨床的指導意義在于，即使是左主干分叉病變，如果病變特點允許采用必要時T支架技術的，也能取得與左主干開口及體部病變一樣良好的預后。Vaquerizo等［9］進行的研究也證實了必要時T支架技術植入藥物支架治療左主干分叉病變的有效性。研究共入選了291例左主干病例，其中78%為分叉病變，92%的分叉病變使用必要時T支架技術，研究隨訪2年總的MACE發(fā)生率為15.8%。

二、雙支架技術的操作要點和比較

與必要時T支架技術相比，常規(guī)雙支架技術的分支閉塞風險較低，如果分叉病變的分支血管直徑較大，供血范圍較廣，狹窄嚴重，一旦發(fā)生閉塞可能產(chǎn)生嚴重后果，就應該考慮常規(guī)雙支架技術。

1.擠壓(crushing)技術:作為目前應用最廣泛的雙支架植入技術，有多種改良術式。經(jīng)典的擠壓技術具體操作為:利用雙導絲技術將兩個支架同時送到位，主支支架近端應蓋過分支支架近端突出于主支內(nèi)的部分，首先釋放分支支架，撤出分支支架釋放系統(tǒng)和導絲，然后釋放主支支架，把突出于主支內(nèi)的分支支架壓向血管壁，再重置導絲通過支架側孔送到分支血管遠端，用球囊擴張支架側孔，再進行高壓后擴張和最終對吻擴張。該術式要求同時送入兩個支架，對指引導管的內(nèi)徑要求較高，至少應用7 F指引導管。

在采用橈動脈作為介入手術路徑時，一般采用6F指引導管，分步擠壓技術(step crushing)因能通過6 F指引導管完成，目前使用得越來越普遍。分步擠壓技術具體操作為:雙導絲分別送到分支及主支血管，支架送至分支血管，近端稍突出于主干內(nèi)，而在主支則預置球囊，釋放分支支架，撤出分支導絲和支架球囊后，充盈主支球囊把分支支架突出于主支的部分壓向血管壁，再將主支支架送到位并釋放。最后通過支架側孔進行高壓后擴張并與主支支架內(nèi)球囊行對吻擴張。其中改良的術式是可以在主支支架置入前，先通過支架側孔重置分支血管導絲，采用球囊擴張分支支架側孔，然后再置入主支支架，最后兩支架內(nèi)行球囊對吻擴張，這種方法可明顯提高分支血管重置導絲和球囊通過分支支架側孔并行最終球囊對吻擴張的成功率，也有主張在置入主支支架前，先用主支球囊與經(jīng)分支支架側孔的球囊行第一次對吻擴張，主支置入支架后再行第二次對吻擴張的術式(DK crushing)。

如果計劃采用必要時T支架技術，但出現(xiàn)分支效果不佳時可使用反向擠壓技術(reversed crushing)完成雙支架植入。具體操作為將分支支架突出到主支支架內(nèi)2～3 mm，預置球囊在主支支架內(nèi)，釋放分支支架后，退出支架釋放系統(tǒng)及分支導絲，充盈主支球囊將分支支架壓向血管壁。最后完成高壓后擴張及對吻擴張。

使用Crushing技術植入藥物支架治療分叉病變的長期隨訪研究顯示:手術成功率高，支架內(nèi)血栓發(fā)生率低，6～9個月隨訪約有11%～15%的支架內(nèi)再狹窄，其中絕大部分位于分支開口，且均為局限性病變［10-11］。

與經(jīng)典crushing相比，DK crushing技術能顯著提高最終球囊對吻的成功率。在Chen SL發(fā)表的DKCRUSH-1研究中，DK crushing技術的最終球囊對吻成功率為100%，而經(jīng)典crushing技術為76%，研究結果提示與經(jīng)典crushing技術相比DK crushing技術顯著降低MACE及靶病變血運重建發(fā)生率［12］。

2.V支架技術:又稱同時對吻支架技術，具體操作是雙支架同時送入分支及主支血管，兩支架近端并列位于分叉前血管。然后同時或分別釋放兩個支架。這種支架技術對分支開口病變覆蓋完全，但其適應范圍較窄，要求分叉前后血管直徑梯度較大，故實際操作中應用較少。有研究顯示通過V支架植入藥物洗脫支架(DES)后，遠期的支架內(nèi)再狹窄及主要不良心臟事件發(fā)生率均較低，但研究入選的病例較少(分別為36及30例)，且隨訪中均發(fā)現(xiàn)分叉前血管中兩支架交接處有新生內(nèi)膜形成，遠期效果不明確［13-14］。

3.裙褲型(culotte)支架技術:具體操作為雙導絲分別送人主支和分支血管，先置入分支支架，近端突出于主支內(nèi)，釋放分支支架后經(jīng)支架側孔重置主支導絲，球囊擴張分支支架側孔，經(jīng)分支支架側孔送人主支支架，支架近端需覆蓋分支支架近端，撤出分支導絲后釋放主支支架，再經(jīng)主支支架側孔重置分支導絲，最終行主支和分支支架內(nèi)球囊對吻擴張。在裸金屬支架時代，因為Culotte支架技術操作復雜，且再狹窄率較高，臨床應用較少。Adriaenssens等［15］進行的一項研究證實了使用Culotte技術植入藥物支架治療分叉病變的良好效果。研究共收錄了132例共134處分叉病變，總的再狹窄率為22%，其中16%位于分支。隨訪1年的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.5%。

4.T支架技術:此技術的要點為先置入分支支架，再置入主支支架，釋放主支支架前，把分支的支架釋放系統(tǒng)及導絲退出，最后行對吻擴張。由于分支支架不能突出于主支內(nèi)，導致T支架技術不容易覆蓋分支開口，被認為可能與分支再狹窄率增高有關系［16］。目前臨床上較少用。

目前并沒有隨機對照研究比較各種不同的雙支架技術植入藥物支架治療分叉病變效果的預后，數(shù)個回顧性的研究并未顯示不同的技術之間有預后差異［17-18］。臨床上主要基于分叉病變的解剖特點及術式的易操作性選擇支架植入技術。從研究結果可以看出，即使在藥物支架時代，分支血管的再狹窄率仍較高。新近有研究用血管內(nèi)超聲研究分支再狹窄的機制，提示分支血管支架內(nèi)內(nèi)膜增生較快以及分支支架擴張不充分可能是分支開口再狹窄率增高的原因［19］。因此，最終球囊對吻可能有助于對分支支架充分擴張塑形，產(chǎn)生良好的貼壁，使藥物支架抗內(nèi)膜增生的局部作用更有效，從而達到改善分支血管再狹窄的作用。有研究顯示，Crush技術未進行最終球囊對吻的分支再狹窄率為37.9%，而進行了最終對吻的則僅為11.1%［20］。最終球囊對吻對于減輕再狹窄的積極作用也在Culotte支架植入技術的研究中得到印證［15］。因此，建議在所有雙支架植入技術后，常規(guī)進行最終球囊對吻。

三、不同藥物支架對分叉病變的治療效果

Latib等［21］所做的回顧性分析，入選了273例患者共289處分叉病變，采用必要時T支架或者常規(guī)雙支架植入西羅莫司藥物支架或紫杉醇藥物支架治療分叉病變后，中位隨訪時間為1061天，發(fā)現(xiàn)在主要不良心臟事件、再狹窄等指標上兩種藥物支架之間差異無統(tǒng)計學意義，在必要時T支架組及常規(guī)雙支架組的組內(nèi)比較中，兩種藥物支架之間的靶病變血運重建率亦無明顯差異。

冠狀動脈分叉病變的支架策略可能比手術技巧更為重要，目前的臨床研究支持以必要時T支架技術為主的單支架策略遠期效果與常規(guī)雙支架植入術相當，可作為主要術式。在必須應用雙支架的情況下，最終的球囊對吻可明顯減少分支血管再狹窄的發(fā)生率從而改善長期預后?，F(xiàn)有資料顯示西羅莫司及紫杉醇藥物支架兩者應用于分叉病變并沒有顯著的預后差異。

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