乳管鏡治療乳頭溢液126例療效分析

王敦英，周仕萍，閔美林，張衛(wèi)東，唐張峰

超細(xì)纖維乳導(dǎo)管內(nèi)窺鏡(簡稱為乳管鏡)最早應(yīng)用于1988年，使直視乳頭溢液病變成為可能，極大地提高了乳頭溢液病因診斷的準(zhǔn)確性。

現(xiàn)對我科2008年3月—2009年3月間應(yīng)用乳管鏡治療乳頭溢液126例現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

126例患者均為女性，年齡24～80歲、中位年齡52歲，雙側(cè)溢液44例，單側(cè)82例；其中血性溢液29例，乳汁樣溢液23例，淡黃色溢液42例，水樣溢液14例，混濁溢液18例，查腦垂體及泌乳素均正常范圍。

2 方法

2.1 設(shè)備 乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)為北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，主要由硬管內(nèi)窺鏡、CCD攝像氙氣光源系統(tǒng)、彩色監(jiān)視器、擴(kuò)張管和計算機處理系統(tǒng)組成。內(nèi)窺鏡為FVY-780型φ 0.75mm，可進(jìn)入人體部分長度80mm，目鏡放大倍率80×，光學(xué)分辨率8 LP/mm。

2.2 檢查方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒。擠壓溢液乳頭，找到溢液孔，先在局麻下用5～8號眼科淚道探針由細(xì)至粗逐步擴(kuò)張溢液的乳管，由于乳頭基底部有一定的彎曲度，一手輕提乳頭，另一手緩慢插入乳管鏡。雙手密切配合，可通過“提”、“推”等手法配合持鏡手調(diào)整進(jìn)鏡角度，使鏡管與乳管走向相同。助手用注射器通過專用連接管注入含有利多卡因的生理鹽水以擴(kuò)張乳管，并保持一定壓力。待乳管充盈滿意見到管腔后，再可慢慢地向深部繼續(xù)插入，逐級觀察乳管結(jié)構(gòu)。一般可觀察到3級以上分支。沿主乳管經(jīng)乳竇角部進(jìn)入Ⅰ級乳管，見到分叉開口，再進(jìn)入Ⅱ級乳管，再進(jìn)入Ⅲ、Ⅳ級乳管。在乳管分叉處，調(diào)整鏡體深度及角度，直至看到清晰的乳管腔，選擇異常開口，尋腔進(jìn)鏡。乳管鏡檢查過程中主要觀察管壁是否毛糙，局部有無不規(guī)則隆起，管腔是否通暢，局部是否有狹窄或閉塞。發(fā)現(xiàn)異常的增生性病變的形狀，包括病變的大小、形狀、色彩、數(shù)量有無壞死和出血，腫塊占整個管腔的比例等，不斷調(diào)節(jié)乳頭和乳管鏡的位置，獲得最佳圖像。同時確認(rèn)病變與乳管開口方向，距離乳頭的距離、深度以及體表投影。發(fā)現(xiàn)病變時，改用φ 0.75mm乳管鏡。如需定位，利用乳房皮膚透出的光線確定鏡頭與病變部位，在皮膚上做標(biāo)記。檢查完畢后，排除乳管內(nèi)的生理鹽水和空氣，乳頭外用金霉素軟膏，24 h內(nèi)禁止洗浴。

2.3 治療方法 乳管鏡下發(fā)現(xiàn)占位病變者，行包括病變導(dǎo)管在內(nèi)的單純?nèi)楣芑蛉橄賲^(qū)段切除術(shù)。標(biāo)本送病理檢查，若為惡性則行根治手術(shù)。在乳管鏡檢查中，除發(fā)現(xiàn)占位病變外，均按乳管炎或乳管擴(kuò)張癥進(jìn)行治療，給予生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑灌洗。

3 結(jié)果

3.1 鏡下表現(xiàn) 一般分兩種情況，一種是占位性病變:(1)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病。乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)部位為主乳管和Ⅰ～Ⅱ級導(dǎo)管，可單發(fā)或呈單管多發(fā)及多管多發(fā)。鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，色黃，出血部位紅色。病變的形狀可分為半球形、乳頭狀和扁平的突起，其中半球型和乳頭型在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中最常見。(2)導(dǎo)管內(nèi)癌。多在主乳管和Ⅰ～Ⅱ級乳管內(nèi)，沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色或淡紅色不規(guī)則隆起,瘤體扁平，呈半球形，表面不光滑，常較乳頭狀瘤大，直徑大于2mm,基底部較寬，無蒂，瘤體表面、基底或其周圍管壁有自發(fā)性出血或陳舊性凝血塊，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)表面變白、有微小隆起,形成橋連結(jié)構(gòu)，管壁僵硬彈性差，局部輪狀皺襞消失，周圍管壁可有凹凸不平，可有沿管腔內(nèi)壁縱向生長的不規(guī)則隆起，質(zhì)較脆易出血。。另一類為僅溢液病變:(1)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。乳竇角部狹窄，彈性差，局部毛細(xì)血管豐富，易出血，管壁尚光滑，管腔擴(kuò)張呈囊狀，管腔內(nèi)有黏附性較強的白色或灰白色絮狀或網(wǎng)狀物，可沖洗脫落流出。(2)乳管炎。乳竇部周邊易出血，管壁粗糙，彈性差，部分有出血斑，局部毛細(xì)血管豐富，內(nèi)有大量炎性降解產(chǎn)物，呈片狀、絮狀或團(tuán)塊狀，局部有狹窄或閉塞，有時甚至失去正常結(jié)構(gòu)。

3.2 治療結(jié)果 本組64例均能觀察到Ⅴ級乳管。診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴乳管炎78例，根據(jù)病情單次或重復(fù)多次應(yīng)用慶大霉素或甲硝唑乳管灌洗治療，隨診3個月，69例（88.5%）得到根治，9例（11.6%）明顯好轉(zhuǎn)。乳管鏡診斷乳管內(nèi)占位病變者48例，均行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷符合率99.2%，其中鏡下診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤33例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌15例。

4 討論

新一代的光學(xué)纖維內(nèi)鏡(硬質(zhì)或軟質(zhì))采用了極好的纖維光學(xué)材料，內(nèi)鏡外徑僅0.7～1.2mm。這種細(xì)微的纖維光學(xué)內(nèi)鏡可以把乳腺組織放大到正常的80倍，可精確的找到微小病變并且可逐漸地觀察到末梢部位，它們也能得到乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)放大的、清晰的圖像。據(jù)文獻(xiàn)報道,除因生理性、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及藥物等原因外，約35%～48%乳頭溢液的病因為乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀瘤病[1]。10%～15%是由乳腺癌引起的，乳管上皮細(xì)胞的非典型增生和乳管內(nèi)乳頭狀瘤病是較常見的癌前病變。因而明確乳頭溢液的病因，無論是對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，還是對癌前病變進(jìn)行化學(xué)干預(yù)，降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率都有極為重要的意義[2]。只要是育齡婦女、非哺乳期乳頭異常溢液都應(yīng)作為乳管鏡檢查的對象。

除腦垂體瘤及泌乳素異常引起乳頭溢液外，還常見于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或囊性增生癥等。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤位于鄰近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，呈血性或漿液血性溢液，一般單發(fā)。乳頭狀瘤病發(fā)生于中小導(dǎo)管，溢液性與導(dǎo)管乳頭狀瘤相似；囊性增生由導(dǎo)管囊腫形成，多為漿液性；乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥多為清水樣或混濁黏液樣；乳腺癌多見血性液。李云英等[3]對1978—1996年間436例乳頭溢血患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中T0癌83例,占同期治療溢血總例數(shù)的19%，提示對乳頭溢液特別是溢血應(yīng)提高警惕。因此,及時正確的診斷及治療病理性乳頭溢液對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療乳腺癌具有重要意義。

乳管鏡是經(jīng)乳頭溢液的乳孔插入乳管鏡，通過光學(xué)系統(tǒng)采集導(dǎo)管內(nèi)病變的圖像，發(fā)現(xiàn)乳頭溢液的病因，實現(xiàn)了乳頭溢液患者導(dǎo)管內(nèi)微小病變性質(zhì)的內(nèi)鏡診斷方法。特別是對無占位乳頭溢液患者的乳管內(nèi)病變做出診斷，并可以在直視下對發(fā)生溢液的乳管進(jìn)行觀察、診斷、定位，區(qū)別良性病變、癌前病變及早期導(dǎo)管內(nèi)癌，為早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌提供了一條新的途徑，為手術(shù)定位、活檢以及手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)。我們對于患者中未能觸及乳腺腫物的手術(shù)病例，采取了在乳管鏡檢查的同時進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位的體表光源定位，估計病灶距乳頭距離及大致走向，減少了以往同類手術(shù)的盲目性，而且減少了可能的病灶漏切以及對病灶周圍腺體的損傷，使病灶全部手術(shù)切除，并取得了滿意手術(shù)效果。多種乳腺良惡性疾病均可表現(xiàn)為乳頭溢液，其發(fā)生率為3%～8%，臨床上常不能觸及腫塊。既往對乳頭溢液的診斷多采用溢液涂片細(xì)胞學(xué)、乳管造影等間接手段進(jìn)行檢查，溢液圖片檢查對惡性疾病的診斷雖有特異性，但敏感性差。由于乳腺導(dǎo)管一般較細(xì)，乳管造影圖像常不清晰，根據(jù)造影片來鑒別乳頭溢液的良惡性較困難，因此目前臨床上已較少采用[4]。我們通過乳管鏡檢查使過去難以診斷的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和(或)合并乳管炎的患者得到及時診治，經(jīng)抗生素乳管灌洗治療，乳頭溢液明顯減少，甚至消失，免去了不必要的手術(shù)治療。

綜上所述,乳管內(nèi)鏡對乳頭溢液病因的診斷具有操作方便、直觀、易學(xué)、創(chuàng)傷小等特點，為乳頭溢液病因的臨床診斷、治療提供了安全、有效的手段，宜作為乳頭溢液的首選檢查。乳管內(nèi)窺鏡的發(fā)明和應(yīng)用為早期精確定位乳管內(nèi)病變提供了一個有效的技術(shù)和方法。在內(nèi)窺鏡應(yīng)用前，對乳頭溢液患者病變導(dǎo)管定位不夠精確，手術(shù)時只能切除較大范圍的乳腺導(dǎo)管，盡管如此，有時也難免遺漏多發(fā)性的病變導(dǎo)管。在乳管鏡檢查術(shù)畢，利用乳房皮膚透出的光線確定病變部位，在皮膚上做標(biāo)記，或在乳管鏡直視下向病變?nèi)楣軆?nèi)注入適量美藍(lán)，使定位更為精確，縮小了手術(shù)切除范圍，收到了良好的效果。乳管鏡對乳管內(nèi)病變檢出及診斷符合率高，在乳頭溢液的診斷上可作為首選方法，并能避免對乳管炎性疾病行手術(shù)治療。

[1]黃秀蓮,藏衛(wèi)東.使用纖維乳管鏡對136例乳頭溢液病人進(jìn)行診斷和治療分析[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2007,15（3）:357.

[2]余之剛,張強,李亮，等.纖維乳管內(nèi)視鏡在乳頭溢液性乳腺疾病診斷中的應(yīng)用[J].東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,44（7）:754-756.

[3]李云英,只向成,于千，等.110例以乳頭溢液為主訴的T0乳腺癌[J].中國腫瘤臨床,2002,29（11）:806.

[4]馬榕.乳管造影在乳頭溢液疾病診治中的作用[J].中國實用外科雜志,2005,25(2):75.