疝環(huán)充填式腹股溝疝無張力修補術120例

張景欣,李沛源

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院普外科（哈爾濱150040）

2.哈爾濱市中醫(yī)院

腹股溝疝手術方法眾多，術式選擇不當，易致術后局部疼痛明顯，恢復慢，復發(fā)率高。隨著人工復合材料的問世，巴氏疝補片無張力修補因其操作簡便，組織損傷輕，無張力縫合，平均復發(fā)率＜1%而被重視。我們于2000年1月—2005年12月采用美國巴德公司生產(chǎn)的巴氏疝補片無張力修補腹溝疝120例，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組120例患者中男98例，女22例。年齡29～82歲，平均61歲。斜疝99例(其中4例為雙側斜疝，11例為嵌頓性斜疝，29例為復發(fā)性斜疝)，直疝21例。病史1～5年，平均3年。

1.2 修補材料采用美國巴德公司生產(chǎn)的補片一套(錐形疝環(huán)填充物和條形補片)，錐形填充物為圓錐形梅花瓣樣網(wǎng)片材料，直徑3 cm、高3 cm。條形補片為8 cm×4 cm長方形網(wǎng)眼補片。材料成分均為聚丙烯單絲編織的不可吸收材料。

1.3 手術方法持續(xù)硬膜外麻醉。取長3～5 cm切口，切開腹外斜肌腱膜后充分游離，清晰地顯露腹橫筋膜及內環(huán)等結構。顯露恥骨結節(jié)下方以遠大于2 cm，上方顯露腹橫肌弓狀下緣至少2～3 cm，疝囊應在疝環(huán)遠側3～4 cm橫行游離，如疝囊較大則橫斷疝囊，打開疝囊底部，結扎邊緣，不需完全剝離疝囊底部。向上游離疝囊至腹膜外脂肪，測定疝環(huán)口與腹壁缺損大小，如缺損超過2 cm，則在距疝囊頸部約3 cm處關閉或縮小疝囊，并與錐形疝環(huán)充填物固定一起回納入腹腔。錐形疝環(huán)充填物與后壁平齊，并將其外層瓣與周圍組織固定，同時后壁置入網(wǎng)片，用網(wǎng)片替代此處的腹橫筋膜層。對腹橫筋膜松弛寬大的病人應將網(wǎng)塞分別固定于髂恥束、恥骨結節(jié)、腹直肌鞘外緣及腹橫肌弓狀下緣等堅韌組織上。如缺損小于2 cm，則單純使用網(wǎng)片，網(wǎng)片在內下方覆蓋超過恥骨結節(jié)1～2 cm，上方超過腹橫筋膜弓狀下緣大于2 cm，四周與腹內斜肌、腹股溝韌帶固定6～8針。依次縫合關閉腹外斜肌腱膜、scarpa筋膜、皮膚。

1.4 結果本組120例全部治愈，手術時間30～120 min，平均60 min。術后鎮(zhèn)痛劑使用者24例（2%）。常規(guī)抗生素使用3～5 d。均在4～6 h內進食，95%患者術后6 h后可下床活動。無1例切口感染，并發(fā)尿潴留5例，陰囊水腫3例，切口脂肪液化2例，皮下瘀血1例。術后住院時間3～7 d，平均5 d。1周后可恢復一般工作，術后7～9 d拆線。隨訪1～2年，無1例復發(fā)。

2 討論

錐形疝環(huán)填充物和條形補片所用材料為聚丙烯編織的網(wǎng)孔材料，具有良好的組織相容性，無排斥反應，具有一定的抗感染能力。通過網(wǎng)孔，組織與網(wǎng)片在數(shù)分鐘內黏合固定，并促使大量的成纖維細胞進入網(wǎng)片內，從而加強了局部組織的強度。

自巴西尼首創(chuàng)疝修補術至今，已約有100年歷史，盡管其總體療效尚稱滿意，但由于此法是將肌肉強行與韌帶不同層次縫合，勢必導致縫合處產(chǎn)生張力和局部缺血，甚至發(fā)生壞死，愈合不牢。這是病人術后疼痛和復發(fā)的重要原因。

無張力疝修補術是從生物力學和生物化學的角度強調了功能的恢復，更加符合機體的生理解剖結構。與傳統(tǒng)的手術方法相比較，其優(yōu)點顯而易見：⑴手術適應證廣泛，由于此項技術采用疝囊高位結扎后回納入腹腔，然后行填充和后壁修補的雙重加固方法，所以修補會更加牢靠。加之是符合生理解剖結構的無張力修補，其適應證相對較寬，對于中度腹壓增高及腹股溝管后壁更為薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習慣性便秘和高齡患者均可采用此種手術方法，特別對患有心腦血管疾患的高齡病人更加合適。⑵本手術組織分離少，創(chuàng)面小，操作過程相對簡單，從而節(jié)省了時間。⑶由于補片的使用在治療上更符合人體的生理解剖結構，明顯減輕了局部疼痛感，且術后6 h可下床活動。⑷采用錐形填充物填塞疝環(huán)，與四周組織固定可使內環(huán)口消失，并且當腹壓增高時，充填物可使腹腔壓力迅速向四周分散，同時將條形補片置于精索的后方，覆蓋了腹股溝管、內環(huán)、海氏三角，通過組織的黏合作用、成纖維細胞的長入使腹股溝管后壁更加牢固，從而降低了腹股溝疝的復發(fā)率。

本組病例經(jīng)隨訪未見復發(fā)，考慮可能與病例較少有關。另外我們依據(jù)以前對無張力疝修補術后復發(fā)病例的研究經(jīng)驗，在術中做到以下幾點：⑴只作高位游離但不高位結扎疝囊，除過大疝囊外，不切除疝囊，保證疝囊或過大疝囊切除后斷端充分內翻，才能使疝環(huán)充填物有效塞入內環(huán)并確切縫合固定，必要時囑患者增加腹壓，以觀察固定是否確切。如果固定不確切而發(fā)生脫逸則是造成術后早期復發(fā)的主要原因。⑵對內環(huán)口較大，超過2～3 cm者，可采用腹橫筋膜重疊縫合再利用單片人工補片安放在腹股溝管后壁以填補局部腹壁缺損，受體組織能于數(shù)日后長入補片網(wǎng)孔中，和組織成為一體，這一結果較傳統(tǒng)的修補方法更加可靠。⑶精索通過的網(wǎng)片裂孔不宜太小，以免壓迫精索。⑷斜疝病人術中放置補片時要注意蓋住直疝三角，直疝病人要擋住內環(huán)。⑸盡量使補片不要打折，止血要徹底，防止積血積液。

我們認為，此法由于采用了巴德補片是能確保腹股溝疝修補的最佳方式。但由于其價格較貴，影響其廣泛普及應用。