桃核承氣湯預(yù)防超聲消融治療糖尿病足術(shù)后再閉塞

徐 恒，于文慧，王愛林，李令根

糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，介入治療后再閉塞率較高。2008年9月—2009年9月，我院應(yīng)用血管內(nèi)超聲消融技術(shù)治療30例，術(shù)后予以桃核承氣湯活血化瘀治療，取得了較好療效。

1 臨床資料

本組30例，男18例，女12例；年齡55～78歲，平均64歲。糖尿病史8～24年，平均13年。血糖8.7～17 mmol/L，平均12.5 mmol/L。均有間歇性跛行，跛行距離50～500 m，平均100 m。靜息痛18例。足趾壞死8例。皮溫26～29℃，平均27℃。ABI 0～0.6，平均0.3。血管造影顯示股總動脈閉塞2例，股淺動脈閉塞5例，腘動脈閉塞19例。均有膝下脛前、脛后、腓動脈狹窄閉塞，遠(yuǎn)端流出道顯影甚差，小腿膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)區(qū)域側(cè)支減少。

2 治療方法

30例患者根據(jù)治療順序分為兩組，每組15例，均血管內(nèi)超聲消融治療。使用Acolysis System超聲治療儀（美國瑞菲爾德公司產(chǎn)品，由控制系統(tǒng)、傳感器、消融導(dǎo)管三部分組成）[1]，超聲能量為24～45 Watts，超聲頻率為45 kHz。消融導(dǎo)管長度為78～140 cm。消融探頭直徑為1.6～2.2 mm。股總動脈、股淺動脈閉塞者，切開顯露，插入消融導(dǎo)管，腘動脈及膝以下動脈閉塞者順行穿刺法插入消融導(dǎo)管。在血管造影監(jiān)視下進(jìn)行血管內(nèi)超聲消融。經(jīng)血管造影證實，消融導(dǎo)管接觸到閉塞部位后釋放超聲能量，同時緩慢地前后移動超聲消融導(dǎo)管，并逐漸向閉塞遠(yuǎn)端延伸。每次釋放能量時間為60 s，間歇15 s。消融總時間12～24 min。中藥組服用中藥桃核承氣湯加減（桃仁、大黃、桂枝、生草、芒硝、紅花、黃芪、玄參、全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、赤芍），2劑/d，口服。阿司匹林組常規(guī)阿司匹林200 mg/d口服。治療3個月后隨訪治療效果。

3 結(jié)果

30例患者27例閉塞的動脈再通，3例未能重建動脈流出道，超聲消融后腘動脈及以下動脈未顯影，側(cè)支血流稀少。27例術(shù)后2周時步行距離延長至100～1 500 m，平均700 m；皮溫達(dá)到30～32℃，平均31℃。18例靜息痛者14例完全消失，4例明顯緩解。8例足趾壞疽，6例好轉(zhuǎn)，2例無明顯改變。兩組治愈率沒有顯著差異。

25例獲得隨訪，隨訪3～12個月，平均6個月。阿司匹林組3例行截肢術(shù)，9例發(fā)生股淺動脈再閉塞。中藥組隨訪期間2例股淺動脈閉塞，但側(cè)支血管豐富。再閉塞率明顯低于阿司匹林組。

4 討論

糖尿病并發(fā)的下肢動脈硬化閉塞癥主要出現(xiàn)在中小動脈及微血管，不但主要供血動脈閉塞，而且缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重不良。關(guān)于超聲消融原理，國外研究已證實[2]，血管內(nèi)高能低頻超聲可以選擇性地溶解血栓和硬化斑塊。血管內(nèi)超聲消融術(shù)優(yōu)于其他血管成形術(shù)的原因在于，超聲波有識別動脈壁與阻塞性硬化斑塊和血栓的能力，有選擇地消融血栓和斑塊而不損害血管壁的作用，在重建中小動脈流出道中顯現(xiàn)出特有功能。對糖尿病并發(fā)的下肢動脈硬化閉塞癥效果明顯。從隨訪結(jié)果可看出，糖尿病足患者動脈流出道重建后再閉塞的比率還是很高的[3]，這與糖尿病足末稍血管普遍閉塞、動脈流出道阻塞繼發(fā)血栓有關(guān)。因此，單純靠超聲消融改善糖尿病足趾供血還不夠。我們配合活血化瘀的中藥，取得了滿意的療效。

糖尿病足屬中醫(yī)“脈痹”、“脫疽”、“血瘀”范疇，早在班固《漢書藝術(shù)志》中就有“通閉解結(jié)”的記載，認(rèn)為它是治療上的一個關(guān)鍵問題。所謂閉，系指不通；所謂結(jié)，指瘀結(jié)?？捎没钛龅姆椒ㄖ委煛Ｌ液顺袣鉁d于《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》，方中桃仁、大黃并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀泄熱，兩者配伍瘀熱并治。桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，配于寒涼破瀉方中，亦可防止寒涼凝血之弊；芒硝泄熱軟堅，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥。甘草辛溫甘緩，調(diào)和諸藥。配伍全蝎、蜈蚣等蟲類藥，升降搜剔，活血破血，氣血流通。根據(jù)《素問》“血實宜決之”的治法，配伍紅花、當(dāng)歸、赤芍調(diào)其氣血，清熱祛邪。黃芪、玄參益氣滋陰，以防苦寒太過，傷及陰液。本方治以咸寒，佐以甘苦，使瘀血邪熱由腸腹而去，臟腑通，而氣血調(diào)達(dá)矣。

糖尿病足的治療需要多方面共同努力，既不能忽視控制血糖、血脂、血壓、戒煙等基本治療，也不能僅僅關(guān)注介入或手術(shù)治療，還要關(guān)注術(shù)后的抗凝、預(yù)防血管再閉塞的治療。隨著祖國醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，中藥對糖尿病下肢動脈病變的作用正在成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點，多中心、隨機(jī)、大樣本的臨床研究，將可能找到更好的治療方法。

[1]王愛林，徐顯章，趙茵,等.超聲消融在治療糖尿病足中的作用[J].實用糖尿病雜志，2008，4（2）：10.

[2]王愛林，劉麗，劉軍,等.血管內(nèi)超聲消融治療下肢動脈硬化閉塞癥36例分析[J].中華普通外科雜志，2002，17（1）：54.

[3]靖冬梅，徐顯章，王愛林,等.超聲消融配合球囊擴(kuò)張技術(shù)治療糖尿病下肢動脈閉塞[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（1）：27.