顴弓骨折的外科治療

朱海男 俞哲元 李青峰

顴弓是面部第二高發(fā)的骨折部位(僅次于鼻骨)，可能與其在面部位置突出，結(jié)構(gòu)纖細(xì)等有關(guān)[1－2]。顴弓骨折后易移位，可能造成咀嚼、語言等的功能障礙和面部輪廓變形[3]。因此，骨折后的外科治療是恢復(fù)進(jìn)食、語言等功能和重建顴骨突度、面部寬度的關(guān)鍵。顴弓骨折可分為不伴有骨缺損和伴有骨缺損兩種。臨床較多見的是不伴有骨缺損的顴弓骨折，其治療包括骨折塊的復(fù)位和固定，復(fù)位方法有間接復(fù)位、直接復(fù)位和內(nèi)鏡下復(fù)位。伴有骨缺損的顴弓骨折治療包括缺失骨塊的修復(fù)和固定，缺損多采用自體組織和/或人工材料進(jìn)行修復(fù)，固定的方法大致可分為牽拉固定、顴弓后填充固定和堅固內(nèi)固定等。但是，顴弓骨折治療常導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。本文就顴弓骨折外科治療中的代表性方法和近年出現(xiàn)的新方法、新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 顴弓骨折后的復(fù)位

1.1 間接復(fù)位

對于向內(nèi)側(cè)移位，骨折區(qū)域仍然被周圍軟組織覆蓋的這類不伴有骨缺損的顴弓骨折多采用間接復(fù)位。其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位手術(shù)損傷小。但在非直視下進(jìn)行的操作，可能導(dǎo)致復(fù)位不完全或復(fù)位過度(嚴(yán)重者可能形成二次骨折)[4]。目前，使用最多的顴弓骨折間接復(fù)位方法是由Gillies等[5]提出的顳部入路復(fù)位法(Gllies入路)，但該方法可能損傷面神經(jīng)額支或損傷眶尖[6]，有時會出現(xiàn)術(shù)后顳部空虛。Quinn[7]提出的口內(nèi)入路復(fù)位法可能引起深部組織感染。通過在骨折鄰近部位行小切口后，伸入復(fù)位工具進(jìn)行復(fù)位的方法包括單齒拉鉤復(fù)位法和巾鉗復(fù)位法等[8－9]。這類方法手術(shù)創(chuàng)傷較顳部入路及口內(nèi)入路更小，但術(shù)中同樣可能導(dǎo)致面神經(jīng)顴支受損，且術(shù)后在面部留下較明顯的瘢痕。

1.2 直接復(fù)位

直接復(fù)位是在手術(shù)中首先暴露骨折區(qū)域(或者創(chuàng)傷本身已經(jīng)導(dǎo)致暴露)的一類復(fù)位方法。主要用于顴弓粉碎性骨折或顴弓向非內(nèi)側(cè)向移位等情況。與間接復(fù)位比較，直接復(fù)位在直視下操作，復(fù)位更為準(zhǔn)確，并可同時進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定。其缺點(diǎn)是操作較復(fù)雜，對組織損傷較大，術(shù)后瘢痕明顯。通過顴弓上方切口進(jìn)行復(fù)位[10]時手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，但術(shù)后留有面部瘢痕，手術(shù)可能損傷面神經(jīng)。半頭皮或大半頭皮冠狀切口徑路手術(shù)[11]的缺點(diǎn)是術(shù)中出血較多，可能損傷面神經(jīng)額支，術(shù)后可能導(dǎo)致顳部凹陷和脫發(fā)等。在冠狀頭皮切口基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出了三角形切口，該方法在一定程度上減少了術(shù)中出血及術(shù)后瘢痕性脫發(fā)的可能[12]。

1.3 內(nèi)鏡下的顴弓骨折復(fù)位

內(nèi)鏡是近些年開始應(yīng)用到顴弓骨折治療中的，綜合了間接復(fù)位和直接復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡可以通過顳部、耳前、口內(nèi)等各種閉合復(fù)位切口到達(dá)骨折部位。其中經(jīng)顳部切口進(jìn)行手術(shù)時，術(shù)后瘢痕隱蔽，但手術(shù)中進(jìn)行固定操作時難度較大，為了暴露顴弓，往往會分離出較大范圍的顳部腔隙，增加了術(shù)后顳部凹陷的發(fā)生率[13]。內(nèi)鏡下暴露骨折部位后，可根據(jù)具體情況行單純復(fù)位、生物膠水固定或堅固內(nèi)固定。在內(nèi)鏡下治療顴弓骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確、瘢痕隱蔽等特點(diǎn)。其不足是手術(shù)存在面神經(jīng)額支損傷的可能(約為7%～13%)[14]。內(nèi)鏡操作行堅固內(nèi)固定時，為在顴弓前方固定鈦板，需在面部相應(yīng)部位做小切口以伸入鈦釘，可在術(shù)后形成面部瘢痕。但近來有報道可通過顳部切口在顴弓上緣進(jìn)行堅固內(nèi)固定，保留了顴弓正面骨膜完整且避免了面部的小切口[15]。

2 顴弓骨折導(dǎo)致的骨缺損的修補(bǔ)

顴弓骨折伴有骨質(zhì)缺損，可選擇植入人工材料或自體骨進(jìn)行修復(fù)。植骨術(shù)與其他部位的植骨無明顯區(qū)別。人工材料中，小鈦板適用于較小的顴弓缺損，利用其堅固性和可塑形性以橋接斷端。2009年，Donald等[16]將體積較大的下頜鈦板進(jìn)行塑形，應(yīng)用于顴弓粉碎性骨折并嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者，成功橋接了顴弓斷端，12.5個月后患者面部外形滿意且無并發(fā)癥。此外，運(yùn)用快速成形技術(shù)及選擇性激光融化技術(shù)，可制成多孔鈦合金支架，具有良好的生物相容性和抗壓性，并可誘導(dǎo)骨組織的生長[17]。納米羥基磷灰石、絲素蛋白/羥基磷灰石等新型材料，也已被證明能用于修補(bǔ)骨質(zhì)缺損[18]。

3 顴弓骨折后的固定

3.1 牽引固定

1964年，Kruger提出，可用鋼絲穿過骨折骨塊下方后，牽引于乙醚口罩上進(jìn)行牽引固定。其特點(diǎn)是手術(shù)可同時完成復(fù)位和固定，但不適用于有游離骨片的患者，有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)顴支損傷表現(xiàn)。此外，有學(xué)者利用克氏針或自制的顴弓骨折專用固定器對骨折顴弓進(jìn)行牽引固定[19－20]。

3.2 填塞固定

上世紀(jì)70年代，產(chǎn)生了以填塞的方法固定復(fù)位的骨折顴弓的方法[21]。近些年，有學(xué)者將foley導(dǎo)管[22]或A5-ID[23]氣管導(dǎo)管帶有氣囊的頭端置入骨折顴弓的后面，然后向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，利用氣囊的膨脹來復(fù)位固定骨折的顴弓。這一類固定方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，可在術(shù)后根據(jù)情況通過注水或放水對復(fù)位進(jìn)行再調(diào)整。2002年，王緒生等[24]用可吸收墊片為38例患者進(jìn)行復(fù)位后固定；2006年，Simon等[25]用人工真皮為2例患者進(jìn)行固定?？晌諌|片和人工真皮作為填充固定材料，克服了利用碘仿紗條或氣囊固定骨折時需要二次手術(shù)取出填塞物的缺點(diǎn)，缺點(diǎn)是填塞期間可能會限制喙突的活動度。

3.3 堅固內(nèi)固定

小鈦板固定技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于顴弓骨折，尤其是粉碎性顴弓骨折的治療[10，12]。但是，顴弓部的皮膚較薄，在體表可觸及鈦板，因而往往需要二次手術(shù)取出鈦板，且小型鈦板費(fèi)用昂貴，手術(shù)相對復(fù)雜。

4 預(yù)防面神經(jīng)損傷的進(jìn)展

目前，顴弓骨折的各類外科治療方法中，主要存在的就是手術(shù)中面神經(jīng)損傷的問題。

Gosain等[26]在其解剖研究中提出，面神經(jīng)顳支走行復(fù)雜，靠面部軟組織標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行定位是不可靠的。臨床上多采用在解剖層次和手術(shù)范圍上避開以達(dá)到避免損傷的目的。在解剖層次方面，Xie等[13]提出面神經(jīng)與顳淺動脈在同一解剖平面，若以此為解剖標(biāo)志，在其深面到達(dá)顴弓，則面神經(jīng)損傷的可能性將大大減小。Lee等[15]行顴弓骨折復(fù)位固定時，在將分離層次由顳深筋膜淺面改為顳深筋膜深面后，避免了術(shù)中對面神經(jīng)的損傷。在解剖區(qū)域方面，賈周泰等[27]通過臨床對比，發(fā)現(xiàn)頭皮冠狀切口行SMAS下分離至眶上緣上2 cm處和顴弓上1.5 cm處，切開暴露骨折是較安全的手術(shù)選擇。

水刀(Water－jct)是一種以高壓水行切割工作的裝置，具有高度靈活的組織選擇性和無熱損傷的特點(diǎn)，軟的實(shí)質(zhì)性組織可被切開，在而在同等壓力下，血管、分泌管、韌性較強(qiáng)的組織可以移滑繞開而被完整地保留下來。Siergert等[28]利用水刀對10名腮腺腫瘤患者成功施行了腮腺淺葉切除術(shù)，并使面神經(jīng)得到良好保護(hù)。2008年，張東坤等[29]對36名腮腺傳統(tǒng)手術(shù)和43名運(yùn)用水刀手術(shù)的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)水刀治療是安全可靠的。Tschan等[30]用2～10 bar壓力的水刀成功分離出小鼠的前庭窩神經(jīng)，并保存了神經(jīng)的解剖形態(tài)及功能。這些實(shí)踐提示，水刀或許可以用于顴弓骨折的外殼治療。

5 展望

隨著鈦板、鈦釘?shù)鹊膹V泛運(yùn)用，無缺損的顴弓骨折治療已不是難題，如何兼顧水刀的組織分辨率和切割效率或通過其他方法減少面神經(jīng)損傷將成為今后此類手術(shù)的研究方向。此外，面部生物力學(xué)是研究面部皮膚、肌肉等軟組織，面顱骨組織及各種組織之間的生物力學(xué)性質(zhì)與關(guān)聯(lián)的學(xué)科，此類數(shù)據(jù)對顴弓手術(shù)具有非常重要的價值。如果有完整的相關(guān)資料，則能對于術(shù)前正確評估患者是否需要進(jìn)行固定，選擇何種固定方式較為合理等問題做出積極判斷，從而選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方法，而非現(xiàn)行的經(jīng)驗(yàn)性的判斷。

在面部生物力學(xué)研究中，利用尸體解剖的方法已多次用于顴骨骨折的各種固定材料以及固定方法的比較研究[31]。此外，較多使用的是計算機(jī)有限元建模的研究方法，雖然該方法的精確度尚有一定差距，但較前已有很大進(jìn)步[32－33]。

我們相信，隨著上述新技術(shù)的不斷突破，顴弓骨折的外科治療將會獲得長足的進(jìn)步，治療效果較更為完美、可靠，術(shù)中面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥將得到積極的改善。

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