造影劑腎病研究進展

郭 敏，鄒陽春

造影劑腎病研究進展

郭 敏，鄒陽春

造影劑；腎病

隨著造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，造影劑腎病(contrast induced nephrapathy，CIN)越來越多地見于臨床，尤其常見于心血管疾病冠狀動脈介入治療后。CIN延長患者住院時間，增加患者病死率，屬嚴重并發(fā)癥，已引起廣泛關(guān)注。盡管已經(jīng)采取了一些有效措施如選擇合適的患者、造影劑類型和劑量、正確的水化和停用其他腎毒性制劑等來降低CIN的發(fā)生率，CIN仍然是醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的第三大主要原因，在老年人群中更為突出[1]。因此，如何防治CIN已經(jīng)成為重要的醫(yī)學(xué)課題。本文就CIN的發(fā)病機制、危險因素及防治措施等方面的現(xiàn)狀進行綜述。

1 定 義

CIN是指造影劑注射3d內(nèi)，發(fā)生無其他原因可解釋的急性腎功能不全，通常以血清肌酐(serum creatinine，SCr)比造影前升高25%或44μ mol/L作為診斷標準[2]。

2 發(fā)病機制

CIN的發(fā)病機制尚未完全闡明，可能的發(fā)病機制有腎血流量減少、氧化應(yīng)激、造影劑對腎小管細胞的直接毒性作用等。

研究顯示，造影劑降低腎臟血流量，明顯減少髓質(zhì)血流，降低氧分壓，引起腎損傷[3]?？寡趸瘎┮阴０腚装彼?N-acetylcysteine，NAC)和抗壞血酸證實對預(yù)防CIN有效，從而說明氧化應(yīng)激在CIN的發(fā)生機制中可能比腎臟血流量減少起更重要的作用[4，5]。另外造影劑對腎小管細胞有直接毒性作用，引起腎小管細胞凋亡，腎小管阻塞，損害腎功能[6]。

3 危險因素

導(dǎo)致CIN的危險因素較多，主要危險因素是存在腎功能不全和糖尿病腎病基礎(chǔ)病變，其他主要危險因素通過有效容量損耗(如慢性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、脫水、低血壓)或者內(nèi)皮細胞功能損害(高齡、動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病)、合用腎毒性制劑如非甾體類消炎藥等[7]。CIN的風(fēng)險評分：基礎(chǔ)SCr≥115 mmol/L為7分，休克3分，女性、多支血管經(jīng)皮冠狀動脈介入和糖尿病均為2分[8]。

3.1 基礎(chǔ)腎功能受損 腎功能正常的患者CIN發(fā)病率比較低，而原有腎功能不全的患者CIN的發(fā)病率可以明顯升高。Rihal等[9]對7586例經(jīng)皮冠狀動脈介入患者治療的大規(guī)模研究顯示，SCr每升高44.2 μ mol/L，CIN 的發(fā)生率提高3.3%。0≤SCr≤1.1μ mol/L 者 ，CIN 發(fā)生率為2.4%；106.1μ mol/L≤SCr≤168.0 μ mol/L 者，CIN 發(fā)生率為 5.4%。而基礎(chǔ)SCr高的患者CIN發(fā)生率明顯高于SCr水平正?；颊?，176.8 μ mol/L ≤SCr≤246.4 μ mol/L時，CIN發(fā)生率為22.4%。Bartholomew等[7]在對20 479例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者研究顯示，在原有腎功能不全的情況下，隨肌酐清除率(clearance rate of creatinine，CCr)的下降，CIN 的發(fā)生率增高。腎功能正常的患者(CCr≥90 ml/min)CIN發(fā)生率為0.6%；輕度腎功能不全患者(60 ml/min≤CCr≤89 ml/min)CIN的發(fā)生率為1.4%；中度腎功能不全(CCr＜60 ml/min)CIN的發(fā)生率是6.4%。說明造影前原有腎功能不全是發(fā)生CIN最重要的獨立的危險因素。

3.2 糖尿病 糖尿病是引起CIN的另一大危險因素。相同腎功能的患者，是否同時合并糖尿病顯著影響CIN的發(fā)生率。0≤SCr≤97.2μ mol/L時，有無糖尿病CIN發(fā)生率分別為3.7%和2.0%；106.1μ mol/L≤SCr≤168.0 μ mol/L 時，有無糖尿病 CIN 發(fā)生率為4.5%和1.9%[9]。Zagler等[10]觀察發(fā)現(xiàn)，CCr＜10 ml/min者有無糖尿病CIN的發(fā)生率分別為85%、50%，CCr＜20 ml/min者有無糖尿病發(fā)生CIN分別為45%、15%，CCr＜30 ml/min者有無糖尿病發(fā)生CIN分別為15%、3%，CCr 40 ml/min時為3%、0%，CCr越低，引起 CIN的危險性越大，而合并糖尿病時發(fā)生CIN可能性更大。

3.3 造影劑的劑量和理化性質(zhì) 一般認為CIN的發(fā)生與劑量相關(guān)，造影劑的腎毒性與劑量成正比，應(yīng)用劑量越大，CIN發(fā)生率越高。Alamartine等[11]研究顯示，發(fā)生CIN的患者中造影劑的使用劑量是(102±80)g，而未發(fā)生CIN的患者，造影劑的使用量僅為(81±62)g。故CIN的發(fā)生與造影劑劑量直接相關(guān)。

造影劑分為高滲、低滲和等滲。目前大多數(shù)研究認為高滲性造影劑更容易引發(fā)CIN，最近的一項隨機研究(NEPH RIC study)對 129例132.6 μ mol/L≤基礎(chǔ) SCr≤309.4 μ mol/L患者進行研究，比較了低滲造影劑碘海醇(iohexol)和等滲造影劑碘克沙醇(iodixanol)引起的CIN的發(fā)生率，結(jié)果顯示，64例應(yīng)用碘克沙醇的CIN發(fā)生率為3%，65例應(yīng)用碘海醇的CIN發(fā)生率為26%[12]，所以對腎功能下降的患者主張應(yīng)用等滲造影劑。

3.4 其他相關(guān)危險因素 包括脫水、慢性心力衰竭、高血壓、高齡(＞70歲)、肝功能異常、低血鉀、周圍血管病變、使用腎毒性藥物(如非甾體消炎藥)等。

CIN發(fā)生的危險因素可以多個共存，在評估CIN的危險性時，既要考慮危險因素的主次，又要考慮患者同時具有危險因素的數(shù)目。危險因素越多，發(fā)生CIN的風(fēng)險越大。

4 臨床表現(xiàn)

造影劑腎病的主要臨床表現(xiàn)為：(1)注射造影劑后48h內(nèi)出現(xiàn)一過性蛋白尿；(2)尿酶如乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)、丙氨酸氨肽酶(AAP)等濃度增高，出現(xiàn)α2-微球蛋白尿、β2微球蛋白尿，尿比重及滲透壓下降；(3)造影后 24～48 h出現(xiàn)SCr升高，3～5 d達高峰，7～10 d恢復(fù)至造影前水平，嚴重者可發(fā)生急性腎功能衰竭(80%為非少尿型急性腎功衰竭，少數(shù)呈少尿型甚至無尿)；(4)停藥后腎功能可逐漸恢復(fù)，不可逆腎衰較少見，但年邁、原有腎功能不全者多不可逆而呈慢性腎功能衰竭。

5 預(yù)防及治療

臨床大多數(shù)情況下的CIN是良性的，一般在1～2周內(nèi)緩解。但CIN可增加非腎臟病并發(fā)癥的風(fēng)險，延長住院時間。

5.1 掌握適應(yīng)證 要減少CIN的發(fā)生率，首先就要確定患者是否具有CIN的高危險因素，對于原有嚴重的腎功能不全、糖尿病腎病或同時具有多種危險因素的高?；颊?，要盡量避免進行放射性造影，或改用磁共振成像(MRI)、計算機體層成像(CT)等代替。

5.2 選擇造影劑的類型和劑量 高滲性造影劑相對于低滲性、等滲性造影劑來說，腎毒性更大[1]。所以對于高?；颊邞?yīng)選用低滲或等滲性造影劑，以減少CIN的發(fā)生風(fēng)險。近來研究認為，等滲性造影劑的腎損害較低滲性造影劑更小，所以對腎功能下降的患者選擇等滲造影劑[12，13]。

另外造影劑黏度對腎功能的影響非常關(guān)鍵。高黏度的造影劑會滯留于腎臟，危害髓質(zhì)的循環(huán)，引起腎損傷[14]，因此低黏度的造影劑為最佳選擇。

造影劑的腎毒性是與劑量成正比的，所以對于高?；颊邞?yīng)盡量減少造影劑的使用量，避免短期內(nèi)重復(fù)造影。

5.3 水化療法 造影前應(yīng)鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補液。一般補液方法采用0.45%鹽水，造影前1～2 h開始以1 ml/(kg?h)的速度靜滴，持續(xù)至造影后24 h，若患者存在負氮平衡可適當(dāng)增加補液速度。0.9%的等滲鹽水是否比0.45%的低滲鹽水更具有保護作用尚存爭議，最近研究表明，0.9%的等滲鹽水要優(yōu)于0.45%的低滲鹽水[15]。

5.4 抗氧化劑 對高?；颊撸?lián)合水化和NAC能減少CIN的發(fā)生率[16，17]。最新報道，一種新的抗氧化劑咖啡酸苯乙醚(caffeic acid phenethyl ester，CAPE)，可能跟 NAC在防止 CIN方面同樣有效[18]。

另外資料顯示，高危人群造影前應(yīng)用碳酸氫鈉+NAC可使CIN的發(fā)生率明顯下降，其發(fā)生率為1.9%，而應(yīng)用生理鹽水+NAC者CIN發(fā)生率9.9%[19]。

5.5 利尿劑 滲透性利尿劑甘露醇和袢利尿劑呋塞米(速尿)等對CIN的預(yù)防作用尚無定論，不主張用于CIN的預(yù)防。也有學(xué)者認為，甘露醇可引起髓質(zhì)血管內(nèi)紅細胞聚集，減少髓質(zhì)血流，加重造影劑的腎損害，特別是糖尿病患者更有可能增加CIN的發(fā)生率。

5.6 血管擴張劑 通過血管擴張可增加腎臟血流量，增加末梢腎小管轉(zhuǎn)運活性，包括多巴胺、前列腺素等，但也可能增加髓質(zhì)低氧，反而增加CIN的發(fā)生。

5.7 血液透析與血液濾過 血液透析與血液濾過能濾過血液中的造影劑，盡管存在爭議，但目前基本認為，對存在慢性腎功能不全的患者，行血液透析和血液濾過對預(yù)防CIN是有效的，可以明顯降低CIN的發(fā)生率和住院患者的病死率[20]，可用于高危人群CIN的防治。

總之，CIN尚無特效的治療方法，預(yù)防更是關(guān)鍵。主要措施是維持水、電解質(zhì)平衡，造影前后密切監(jiān)測腎功能指標，積極處理并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持。在高危人群，減少造影劑的劑量和反復(fù)造影，避免體液喪失或應(yīng)用非甾體類消炎藥。

6 預(yù) 后

CIN是造影劑使用中嚴重的主要并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚未完全明了。CIN大多屬亞臨床型，可不經(jīng)治療而恢復(fù)，預(yù)后相對較好。急性少尿型的CIN預(yù)后較差，部分患者需維持性透析。目前尚無特殊治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防，但尚未有特效的預(yù)防措施。嚴格掌握適應(yīng)證，了解存在的危險因素，選用低黏度等滲造影劑及聯(lián)合采用多種方法預(yù)防，可能減少CIN的發(fā)生。

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