裴 翔,陳 琪 ,高 磊,薛 橋 ,趙玉生
高頻心室起搏預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速1例
裴 翔,陳 琪 ,高 磊,薛 橋 ,趙玉生
心臟起搏器,人工;扭轉(zhuǎn)性室速
患者,男,80歲,因“發(fā)作性胸悶氣短 1周”入院。既往因腎功能不全行常規(guī)血液透析2年,心動(dòng)過緩病史7年,無暈厥及黑朦病史?;颊呷朐汉笤\斷為急性廣泛前壁心肌梗死,慢性腎功能不全,竇性心動(dòng)過緩。給予抗凝及抗血小板等治療。入院后第3天,患者突發(fā)室速/室顫,經(jīng)心肺復(fù)蘇,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸等處置后,患者生命體征恢復(fù)相對穩(wěn)定,神志淡漠。入院1個(gè)月時(shí),患者反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏,室性逸搏心律,給予植入臨時(shí)心臟起搏器。植入起搏器后患者臨床情況無明顯好轉(zhuǎn),維持生命體征相對穩(wěn)定。入院3個(gè)月時(shí)患者無明顯誘因反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsades de pointes,TdP)。復(fù)查血生化,提示血 K+:4.2 mmol/L,Mg2+:1.12 mmol/L ,Ca2+:1.97 mmol/L;血?dú)夥治觯簆H:7.40,HCO-3:27;BE-1.7,上述指標(biāo)均大致在正常范圍內(nèi)。復(fù)習(xí)患者既往體檢時(shí)心電圖(圖1):竇性心動(dòng)過緩,44次/min,T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置、V1~V4導(dǎo)聯(lián)雙向或倒置,無明顯ST段偏移,QT間期610ms,QTc間期522ms。植入起搏器當(dāng)天心電圖(圖2A):起搏頻率 60次/min,QT間期600 ms,QTc間期 600 ms,較植入前竇性心律時(shí)QTc間期延長。植入起搏器3個(gè)月時(shí)心電圖(圖 2B,圖4A):起搏頻率60次/min,QT 間期 630 ms,QTc間期630ms,較植入當(dāng)天延長30ms,而且 T波形態(tài)顯著改變,胸前導(dǎo)聯(lián)T波呈雙向、倒置、三相?;颊逿dP發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)(圖3)顯示:竇性心律,心室起搏節(jié)律,室性早搏誘發(fā)TdP。立即將起搏頻率升高至70次/min,連續(xù)記錄心電圖(與60次/min時(shí)導(dǎo)聯(lián)位置相同)(圖4B):起搏頻率 70次/min,QT間期560ms,QTc間期604ms,胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置部分變淺,形態(tài)也有恢復(fù)。同時(shí)維持血鉀在正常范圍內(nèi),并積極治療原發(fā)病等,患者未再發(fā)生TdP。隨訪1個(gè)月,患者因多器官功能衰竭死亡。
緩慢心律失?;蚱鸩l率較慢時(shí),部分患者可以表現(xiàn)為QT間期顯著延長,其中更少數(shù)可繼發(fā)TdP,導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死。如果并存以下臨床情況,則更容易發(fā)生TdP:(1)器質(zhì)性心臟病:心肌缺血、心力衰竭等;(2)血電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥、低鎂血癥;(3)應(yīng)用利尿劑;(4)女性;(5)基因異常等。近年的研究表明[1],緩慢心室率時(shí),參與心室復(fù)極的鉀電流(IKs和IKr)顯著降低,其主要通過影響心室復(fù)極,如延長心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程使早后除極更容易發(fā)生,以及增加跨室壁復(fù)極離散度等引發(fā)TdP。Burashnikov等[2]的研究表明,應(yīng)用 IKr及 IKs阻斷劑時(shí),心電圖表現(xiàn)為QT間期延長及 T波改變(雙相T波、倒置T波、三相T波,甚至奇形怪狀),其反映了心室復(fù)極的顯著異常。另有研究證實(shí),對于緩慢性心律失常伴QT間期顯著延長(>700ms)的患者,應(yīng)植入起搏器,而設(shè)置起搏頻率≥70次/min能有效防止TdP發(fā)作[3]。
圖1 患者既往查體時(shí)心電圖
圖2 植入臨時(shí)起搏器后心電圖
圖3 尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作時(shí)心電圖
本例患者有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病,既往有竇性心動(dòng)過緩伴QTc間期延長,因緩慢性心律失常植入臨時(shí)心臟起搏器后,考慮到心肌缺血及心功能差等原因,將起搏頻率設(shè)置為60次/min,此時(shí)原本延長的QTc間期(圖1)沒有縮短,反而輕度延長(圖2A),而當(dāng)時(shí)并沒有考慮到 QTc延長可能引發(fā)患者發(fā)生TdP。隨著患者基礎(chǔ)疾病逐漸加重,患者的QTc間期延長至630 ms,T波形態(tài)顯著異常(圖2B)?;颊甙l(fā)生TdP(圖3)時(shí),雖然處于淺昏迷狀態(tài),但在規(guī)律床旁血濾維持下,血電解質(zhì)及酸堿平衡等均相對穩(wěn)定,可以排除引起QT間期延長的其他因素(如低血鉀或應(yīng)用藥物等),判斷心室起搏頻率相對較慢是引起TdP發(fā)作的重要原因。因而立即將起搏頻率調(diào)整至70次/min,患者的QTc間期隨之縮短至604 ms(圖4),T波形態(tài)有所恢復(fù),TdP未再發(fā)作,上述措施的有效實(shí)施也證實(shí)了心室起搏頻率對QT間期及TdP發(fā)作影響的重要意義。
本例心室起搏頻率較慢伴QT間期延長而繼發(fā)TdP的病例提醒臨床醫(yī)師注意:(1)應(yīng)高度重視緩慢性心律失常伴長QT間期的患者,并應(yīng)加強(qiáng)對QT間期的動(dòng)態(tài)觀察,盡早發(fā)現(xiàn)QT間期延長及可能繼發(fā) TdP的情況;(2)應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病,糾正使QT間期進(jìn)一步延長的因素;(3)對于植入起搏器的患者,將起搏頻率設(shè)置≥70次/min(甚至80次/min),可能防止TdP的發(fā)生,但需要結(jié)合患者的具體情況;(4)還應(yīng)重視伴隨 QT間期延長出現(xiàn)的T波形態(tài)的顯著異常,其在一定程度上反映了心室復(fù)極異常加重,此類患者 TdP的發(fā)生率更高[4]。
圖4 不同起搏頻率時(shí)心電圖
[1] Suto F,Zhu W,Chan A,et al.IKrand IKsremodeling differentially affects QT interval prolongation and dynamic adaptation to heart rate acceleration in bradycardic rabbits[J].Am JPhysiolHeartCircPhysiol,2007,292(4):H1782-H1788.
[2] Burashnikov A,Antzelevitch C.Prominent IKsin epicardium and endocardium contributes to development of transmural dispersion of repolarization but protects against development of early afterdepolarizations[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(2):172-177.
[3] Vos MA.Early rate control in complete atrioventricular block is warranted to prevent electrical remodeling:no role for ventricular activation[J]?Heart Rhythm,2005,2(3):301-303.
[4] Topilski I,Rogowski O,Rosso R,et al.The morphology of the QT interval predicts torsade de pointes during acquired bradyarrhythmias[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(3):320-328.
R541.7
A
1671-5403(2010)03-03
572000三亞市,海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院(裴翔);100853北京市,解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所(陳琪,高磊,薛橋,趙玉生)
陳琪,E-mail:cqwpp@126.com
2009-09-04;
2009-12-07)