顱后窩遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路顯微外科立體應用解剖研究

吳鵬飛，王運杰，景治濤，凌光烈

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.局解教研室，沈陽 110001）

顱后窩遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路顯微外科立體應用解剖研究

吳鵬飛1，王運杰1，景治濤1，凌光烈2

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.局解教研室，沈陽 110001）

目的 為顱后窩遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路提供應用解剖學基礎和立體結(jié)構(gòu)框架，以利于術(shù)中保護重要結(jié)構(gòu)，便于臨床顯微神經(jīng)外科的應用，提高手術(shù)的安全性。方法 10例（20側(cè)）成人帶頸頭顱標本，按手術(shù)入路進行解剖和觀測，同時對枕骨大孔等區(qū)域進行研究和測量，并做統(tǒng)計學分析。結(jié)果 乳突、莖突、莖乳孔、寰椎橫突外側(cè)端、頸靜脈窩、枕髁及枕外隆突等都是術(shù)中重要的解剖學標志，而枕下三角是遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)暴露椎動脈入顱前的一個重要解剖學標志，由頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌三塊肌肉組成，其底由寰枕后膜和寰椎后弓組成，為處理其周邊重要結(jié)構(gòu)，如：椎動脈（VA）、寰枕關(guān)節(jié)（AOJ）、乙狀竇（SS）、頸靜脈孔、后組顱神經(jīng)等提供顯微解剖依據(jù)。同時須注意圍繞VA的靜脈叢及頸1、2神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。認真對各重要骨性標志及相關(guān)重要結(jié)構(gòu)之間的距離和立體結(jié)構(gòu)進行仔細的測量和研究，收集大量資料，用統(tǒng)計學進行分析處理。結(jié)論 掌握該手術(shù)入路的重要步驟、重要毗鄰及立體三維結(jié)構(gòu)，根據(jù)測量結(jié)果對該區(qū)域不同位置病變采用相對應的操作間隙，有助于遠外側(cè)經(jīng)髁入路至靶區(qū)的手術(shù)之順利進行，有效而安全地保護重要結(jié)構(gòu)，達到手術(shù)之目的。

遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路；顯微神經(jīng)外科；枕骨大孔；解剖；立體

遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路解剖關(guān)系復雜、結(jié)構(gòu)重要、位置深在，最近文獻時有報道。相對于傳統(tǒng)的口咽入路及后顱窩中線入路而言，遠外側(cè)經(jīng)髁入路路徑短（4～5cm），術(shù)野寬，可充分暴露從斜坡下段、枕大孔至C5的腦干和頸髓高段腹側(cè)的廣闊空間，較好地在手術(shù)早期控制椎動脈，基底動脈及其分支，阻斷腫瘤血供；并可根據(jù)手術(shù)需要咬除顱骨、椎骨，增加顱頸交界處腹側(cè)部顯露?？梢詮墓跔蠲婵辞迥[瘤與延、頸髓的界面，與后組顱神經(jīng)、椎動脈、小腦后下動脈的關(guān)系，不需對延髓、頸髓等重要結(jié)構(gòu)進行牽拉，便于手術(shù)；術(shù)中可直視和保護后組顱神經(jīng)，最小程度地牽拉神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，進行有效的暴露和切除［1～5］。

為進一步了解枕髁、乳突、莖突等重要骨性解剖學標志以及椎動脈的術(shù)中安全保護、后組顱神經(jīng)與血管的關(guān)系等問題，進行了顱后窩經(jīng)髁手術(shù)入路的顯微外科解剖學研究，為臨床顯微神經(jīng)外科提供較詳細的解剖學資料，對于提高遠外側(cè)手術(shù)入路的安全性和治療效果有重要意義［6，7］。

1 材料與方法

1.1 材料

實驗對象：10例（20側(cè)）甲醛固定的正常成人尸體頭頸標本（由中國醫(yī)大局解教研室提供），其中8例為男性頭顱、2例為女性頭顱，均由頸7水平橫斷，以保證頸部手術(shù)的需要，經(jīng)動、靜脈系統(tǒng)分別灌注混有紅色和藍色染料的乳膠，以維持血管正常粗細及易于辨認。實驗器械及試劑：常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)器械（由中國醫(yī)大局解教研室提供）、高壓注射器、開顱器、乳膠原液（沈陽市乳膠廠）、游標卡尺（精確度0.02）、量規(guī)、量角器、鉛絲、照相機、手術(shù)顯微鏡等。

1.2 方法

乳膠原液灌注尸頭動、靜脈系統(tǒng)：即將紅色乳膠原液注入ICA，藍色乳膠原液注入頸內(nèi)靜脈。灌注2周后，模擬臨床上行遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路的方法進行解剖，即Babu法，仔細辨認頸部三層肌肉群，枕下三角及VA第三段（在枕下三角內(nèi)）；乳突尖、莖突尖與寰椎橫突之間的三角測量及與顱底結(jié)構(gòu)的關(guān)系；骨切除術(shù)：包括枕骨髁（OC）及頸靜脈結(jié)節(jié)（JT）的磨除，以及寰枕關(guān)節(jié)（AOJ）、寰椎側(cè)塊（LM）的部分或全部磨除等；髁旁結(jié)構(gòu)相互關(guān)系的辨認；舌下神經(jīng)管（HC）頸靜脈孔內(nèi)容及毗鄰；后組顱神經(jīng)測量、走行、毗鄰，各顱神經(jīng)寬度、厚度及與毗鄰血管等結(jié)構(gòu)進行解剖學研究。對重要結(jié)構(gòu)進行數(shù)據(jù)測量。所有數(shù)據(jù)以±s表示。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計采用STATS軟件包進行。

2 結(jié)果

2.1 遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路，頸部肌肉層次非常重要，極易發(fā)生VA和顱神經(jīng)損傷，需神經(jīng)外科醫(yī)師有更準確的局部解剖關(guān)系及層次感，才不至于損傷重要血管和神經(jīng)。（見圖1、2）

2.2 乳突尖、莖突尖與寰椎橫突之間的三角測量在活體上乳突和莖突均可觸及，寰椎橫突位于乳突和下頜角之間，是重要解剖學標志，頭上斜肌和頭下斜肌外側(cè)止點，肩胛提肌和頭外側(cè)直肌都附著于寰椎橫突。寰椎橫突可通過乳突與下頜角間區(qū)域的皮膚觸摸到。乳突尖至莖突尖和至寰椎橫突外側(cè)端及莖突尖至寰椎橫突外側(cè)端的間距見表1，三者之間呈一個三角形（見圖3）。出入顱的大血管和神經(jīng)均位于莖突尖至寰椎橫突外側(cè)端連線的內(nèi)側(cè)端。故在解剖及手術(shù)時均應重視此部位。

2.3 椎動脈V2段寰樞椎間段走行于寰樞椎橫突孔之間，肩胛提肌和靜脈叢可作為該段VA的標志物，該段易形成袢狀彎曲，但走行變異較大。測量相關(guān)數(shù)據(jù)，對于鑒別及保護該段動脈有重要意義，寰樞椎橫突孔間距，左側(cè) 32.96±2.20mm（29.8～36.0），右側(cè)33.26±2.10mm（29.6～35.2）；樞椎橫突尖間距左側(cè)

21.52±1.14mm（19.8～24.0），右側(cè) 21.70±1.36mm（19.7～24.1）；寰椎橫突尖距乳突尖距離，左側(cè)20.35±2.23mm（17.3～24.5），右側(cè) 20.40±1.60mm（18.7～23.9）；樞椎橫突尖距乳突尖距離，左側(cè)42.39±1.74mm（39.8～44.7），右側(cè) 41.96±1.18mm（39.7～43.5）（圖4）。

2.4 椎動脈V3段位于枕下三角底、寰椎后弓上面的外側(cè)。該段出寰椎橫突孔后，于頭外側(cè)直肌下附著點內(nèi)側(cè)、寰椎上關(guān)節(jié)面的后方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，由椎靜脈叢包繞走行于寰椎后弓上面，移走或去除包繞VA的部分靜脈叢，可暴露或移動VA；VA入硬腦膜口處距寰椎后結(jié)節(jié)的距離在臨床上很有意義。VA在枕下三角內(nèi)活體可捫其搏動，測量VA在枕下三角處及穿硬膜點處的直徑，可更好地保護VA（圖5、6），有關(guān)測量數(shù)據(jù)見表1。

表1顱腦骨性標志與相應神經(jīng)、血管的測量數(shù)據(jù)Ta b.1Me a s u r e d d a t a o n t h e b o n e ma r k e r s o f s k u l l a n d c o r r e s p o n d i n g n e r v e s a n d b l o o d v e s s e l s Itemx ± s（min～max）mm Left Right Distance from mastoidale to the point of styloid process 26.85±1.47（24.5～29.1） 31.21±2.00（28.6～34.4）Distance from mastoidale to the lateral tip of transverse process of atlas 20.35±2.23（17.3～24.5） 20.40±1.60（18.7～23.9）Distance from the point of styloid process to the lateral tip of transverse process of atlas 16.11±1.37（14.2～18.3） 14.64±0.84（13.4～16.2）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the point of transverse process of atlas 33.37±0.83（31.9～34.6） 31.66±0.58（30.6～32.4）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the posterior margin of occipital condyle 9.85±0.42（9.1～10.5） 9.65±0.70（8.3～10.5）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the tubercle of atlas 17.69±0.66（16.5～18.5） 19.55±1.01（17.6～21.0）Distance from mastoidale to facial and acoustic nerve 9.33±1.15（7.1～10.8） 9.84±0.65（8.9～11.2）Distance from mastoidale to glossopharyngeal nerve 34.68±0.69（33.5～35.7） 35.64±0.46（35.0～36.2）Distance from mastoidale to pneumogastric nerve 34.12±0.23（33.8～34.6） 34.21±0.17（34.0～34.5）Distance from mastoidale to accessory nerve 33.26±0.25（33.0～33.8） 33.22±0.16（33.0～33.5）Distance from mastoidale to hypoglossal nerve 41.59±0.47（41.0～42.5） 40.31±0.72（39.5～41.6）Diameter of posterior inferior cerebellar artery 1.88±0.13（1.7～2.1） 1.89±0.11（1.8～2.1）Diameter of anterior inferior cerebellar artery 0.59±0.10（0.5～0.8） 0.95±0.12（0.8～1.2）Diameter of superior cerebellar artery 0.94±0.13（0.8～1.2） 1.11±0.15（0.9～1.3）

2.5 在該手術(shù)入路中，切除顱內(nèi)占位基本都是經(jīng)過顱神經(jīng)之間進行操作，其間的血管也應注意辨認，避免傷及重要結(jié)構(gòu)。經(jīng)顱外之乳突尖測量其與各顱神經(jīng)的距離，可為下一步手術(shù)提供準備；一些VA的分支經(jīng)常與顱神經(jīng)伴行，也應加以注意（見表1）；顱神經(jīng)本身的度量及各顱神經(jīng)的間距在手術(shù)過程中顯得更加重要（見表2，表3，圖 7）。

表2后組顱神經(jīng)在出顱處的寬度、厚度及顱內(nèi)段長度Ta b.2Wi d t h，t h i c k n e s s，a n d l e n g t h o f p o s t-g r o u p c r a n i a l n e r v e s Post-group cranial x ± s（min～max）mm nerve Length Width Thickness Glossopharynge nerve Left：13.46±0.13（13.2～13.6） Left：1.46±0.26（1.1～1.9） Left：0.65±0.19（0.4～1.0）Right：16.44±0.25（16.1～16.8） Right：2.39±0.23（2.1～2.6） Right：2.05±0.22（1.8～2.5）Pneumogastric nerve Left：15.2±0.19（15.0～15.6） Left：3.47±0.23（3.2～3.9） Left：0.69±0.10（0.5～0.8）Right：19.18±0.18（19.0～19.5） Right：4.22±0.25（3.9～4.6） Right：4.00±0.21（3.8～4.5）Accessory nerve Left：30.20±0.95（28.2～31.5） Left：1.53±0.20（1.2～1.9） Left：0.79±0.15（0.5～1.0）Right：20.80±1.16（19.3～22.5） Right：1.32±0.20（1.0～1.6） Right：1.06±0.15（0.8～1.3）Hypoglossal nerve Left：4.65±0.16（4.5～4.9） Left：2.55±0.18（2.3～2.8） Left：0.65±0.16（0.4～0.9）Right：4.58±0.20（4.3～4.9） Right：1.38±0.25（1.0～1.8） Right：1.00±0.16（0.8～1.3）

表3后組顱神經(jīng)間距Ta b.3Di s t a n c e a mo n g p o s t-g r o u p c r a n i a l n e r v e s x ± s（min～max）mm Left Right From glossopharyngeal nerve to pneumogastric nerve 3.52±0.28（3.0～3.8） 3.54±0.16（3.2～3.8）From glossopharyngeal nerve to accessory nerve 13.23±0.34（12.8～13.6） 12.29±0.60（11.3～13.0）From glossopharyngeal nerve to hypoglossal nerve 9.22±0.29（8.7～9.6） 8.58±0.32（8.2～9.1）From pneumogastric nerve to accessory nerve 3.34±0.23（3.1～3.8） 3.58±0.19（3.2～3.8）From pneumogastric nerve to hypoglossal nerve 4.11±0.19（3.8～4.5） 4.43±0.27（3.8～4.5）From hypoglossal nerve to accessory nerve 7.21±0.29（6.8～7.6） 7.47±0.28（7.1～7.9）Distance

3 討論

3.1 本入路的解剖學基礎：遠外側(cè)經(jīng)髁入路涉及重要的神經(jīng)血管眾多且功能極其重要［8，9］，極易發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。枕下后正中、旁正中入路不必準確識別每一塊肌肉，但遠外側(cè)經(jīng)髁入路，需要神經(jīng)外科醫(yī)師有更準確的局部解剖關(guān)系及層次感，如逐層辨認SCM、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頭最長肌及寰椎橫突等其它骨性結(jié)構(gòu)，識別枕下三角，安全顯露VA及上頸段頸神經(jīng)等；術(shù)中準確辨認肩胛提肌，則有助于避免損傷寰、樞椎之間的動脈環(huán)；如手術(shù)需暴露頸靜脈孔，應剝離開頭外側(cè)??；暴露頸靜脈孔的后外側(cè)緣，剝離開二腹肌后腹，則可顯露莖乳孔，做為尋找面神經(jīng)顱外段的解剖標志。

3.2 枕骨大孔區(qū)腹外側(cè)前方為下斜坡和寰椎前弓、齒突，后內(nèi)方為延、頸髓交界，外側(cè)為OC、AOJ及頸靜脈孔。由于位置深在特殊、空間狹小且涉及眾多不可損傷的結(jié)構(gòu)，采用常規(guī)入路難以在不損傷這些結(jié)構(gòu)的情況下手術(shù)處理該區(qū)域病變。枕骨大孔的腹側(cè)和腹外側(cè)占位性病變手術(shù)最適合選用遠外側(cè)入路，順應利用自然間隙的顯微神經(jīng)外科原則，在充分牽開軟組織并最大限度地切除阻擋視野的骨質(zhì)的情況下，形成由背外側(cè)指向腹內(nèi)側(cè)的圓錐形操作空間，無需牽拉腦干及神經(jīng)血管即可直接到達枕骨大孔區(qū)腹外側(cè)，其中VA和OC是限制手術(shù)抵達靶區(qū)的主要因素。

3.3 VA的走行及識別標志：遠外側(cè)手術(shù)時常有損傷VA的危險，明確VA的走行及其與周圍結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，可避免損傷VA。寰椎橫突、肩胛提肌、椎靜脈叢、C2神經(jīng)均為確認行走于寰、樞椎橫突孔間VA的標志，該段VA走行于肩胛提肌起點的內(nèi)側(cè)，在寰、樞椎橫突孔間上升時，向后呈環(huán)狀彎曲狀走向上外側(cè)。此處C2神經(jīng)的腹側(cè)支總是恒定地跨過椎動脈的后方，且緊靠椎動脈后壁，成為恒定的解剖標志，所以尋找腹側(cè)支神經(jīng)是確認VA的可靠方法。V3段位于頭外側(cè)肌內(nèi)側(cè)出寰椎橫突孔后走向內(nèi)側(cè)，椎靜脈叢、VA、C1神經(jīng)呈“三明治”樣排列，椎靜脈叢包繞著VA。正常VA緊靠寰椎上關(guān)節(jié)面的后方，向上到達寰枕關(guān)節(jié)水平，在處理椎靜脈叢時，易損傷VA及起自硬膜外的某些VA分支。遠外側(cè)入路手術(shù)時，無論如何都無法避開VA及其伴隨的靜脈叢，只是需根據(jù)病變的部位對VA采取適當?shù)拇胧?0，11］。3.4 磨除枕髁的注意事項：該入路的另一個關(guān)鍵是磨除OC，這需要了解舌下神經(jīng)與OC的關(guān)系。在遠外側(cè)入路中，如果需要處理位于枕大孔外側(cè)或前外側(cè)部分，則需要暴露OC的后緣和寰椎上關(guān)節(jié)面的小部分，在不進入HC的前提下磨去OC的后1/3。生物力學研究表明OC磨除1/2可產(chǎn)生明顯的顱頸不穩(wěn)定［12］，故對于枕骨大孔區(qū)暴露角度來說，OC的磨除局限于后1/3，暴露已達充分，不必磨除更多［6，13，14］，而有學者也主張不磨除 OC，也可達到手術(shù)效果［9］。舌下神經(jīng)管（HC）內(nèi)靜脈叢將基底靜脈叢與邊緣竇相連，最終匯入SS［6］。必要時磨除OC的松質(zhì)骨，暴露外側(cè)斜坡和HC；保留皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)面以便關(guān)節(jié)不被破壞，環(huán)繞HC的皮質(zhì)面能被保留。頸靜脈孔是顱后窩的重要結(jié)構(gòu)，位置深在，解剖關(guān)系復雜，是神經(jīng)解剖學、頭部影像診斷學和神經(jīng)外科學研究重點之一，頸靜脈孔內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、巖下竇、頸靜脈球和腦膜后動脈［15］。如靶區(qū)位于頸靜脈孔附近，在磨除部分OC和枕骨大孔側(cè)緣的同時，需不同程度地磨除JT，但風險太大。因為：（1）JT后緣至HC顱內(nèi)口僅4mm左右，易損傷第Ⅻ腦神經(jīng)；（2）第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)從腦干發(fā)出后，經(jīng)JT后部的淺溝內(nèi)向前外至頸靜脈孔，在磨除此處時易將其損傷。

3.5 各相關(guān)文獻對相鄰顱神經(jīng)間距的測量、走行、毗鄰，各顱神經(jīng)的寬度、厚度及損傷的預防均有不同程度的報導［6，13］。避免后組顱神經(jīng)損傷處理枕骨大孔前緣區(qū)的腫瘤時，腫瘤可牽張甚至包裹顱神經(jīng)，且術(shù)者必須通過Ⅶ至Ⅻ顱神經(jīng)之間的間隙進行操作，因此存在顱神經(jīng)損傷的危險性，特別易受損傷的是雙側(cè)的舌下神經(jīng)和同側(cè)的舌咽、迷走、副神經(jīng)。硬膜外摘除JT應小心進行，因為舌咽、迷走和副神經(jīng)走行緊貼JT。在存在腫瘤時這些顱神經(jīng)常受牽張，對損傷高度易感，不論是硬膜撕裂后直接損傷，還是磨除骨質(zhì)時產(chǎn)生的熱損傷。JT通常不能通過硬膜外徹底磨除，其最深部的部分有時需要從硬膜內(nèi)、舌咽神經(jīng)的上內(nèi)側(cè)或副神經(jīng)下外側(cè)進行磨除，此時更需注意防止損傷顱神經(jīng)。腫瘤累及舌下神經(jīng)時，可借助磨開的HC辨別舌下神經(jīng)遠側(cè)端，然后向近側(cè)端分離腫瘤與神經(jīng)的粘連。

3.6 目前對遠外側(cè)經(jīng)髁入路在處理枕大孔區(qū)病變中的地位尚存在爭論，Samii等認為對于枕大孔區(qū)腹側(cè)型和外側(cè)型腫瘤采用傳統(tǒng)枕下中線或外側(cè)入路即可，在傳統(tǒng)入路中腫瘤不能全切并非暴露不足，而是與腫瘤包裹VA和其分支以及腦神經(jīng)有關(guān)［4］。盡管三種入路之間腫瘤的全切率并無顯著差異，但有關(guān)研究支持遠外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路的應用，不僅因為在此入路中術(shù)野深度變淺、對延髓前部近于平視、消除了同側(cè)HC內(nèi)口區(qū)的觀察死角，而且更為重要的是應用此入路有助于減少并發(fā)癥，這是由于在此入路中幾乎不需要對延、頸髓進行牽拉，而且在手術(shù)早期暴露和控制VA及其分支，對后組腦神經(jīng)暴露充分，使腫瘤與這些結(jié)構(gòu)的分離操作更加安全簡便，有助于解決Samii等指出的腫瘤不能全切的主要困難。且由于不經(jīng)過污染區(qū)（如：口咽入路），必要時可一期行頸枕融合、切除受侵硬膜，進行修補防止腦脊液漏等操作，除非切除全部AOJ，均無需后固定。

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（編輯 孫憲民，英文編輯 陳 姜）

Far-lateral Transcondylar Approach to the Posterior Cranial Fossa：Stereoscopic Microsurgery and Applied Anatomy

WUPeng-fei，WANGYun-jie，JINGZhi-tao，LINGGuang-lie
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medicai University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo provide a basis for applied anatomy and stereoscopic structure in far-lateral transcondylar approach to the posterior cranial fossa，and thus protect vital structure，make the microneurosurgery easier，and enhance the safety of the operation.MethodsMicrosurgical anatomy and measurement were performed on both sides of 10adult skulls according to the procedures of this approach.The measurement data of foramen magnum were analyzed statistically.ResultsMastoid process，styloid process，stylomastoid foramen，lateral tip of the transverse process of atlas，jugular fossa，occipital condyle，and external occipital protuberance were important anatomical markers.Inferior occipital triangle formed by rectus capitis posterior major muscle，obliquus capitis superior muscle，and obliquus capitis inferior muscle was an important anatomical marker in far-lateral transcondylar approach.The base of the inferior occipital triangle consisted of posterior atlantooccipital membrane and posterior arch of atlas，and the major structures around it were vertebral artery，atlanto-occipital joint，sigmoid sinus，jugular foramen，posterior lacerate foramen，and post-group cranial nerve.The vertebral venous plexus and cervical nerves Ⅰ and Ⅱshould also be noticed.The distance and three-dimensional structure among the main markers were measured and analyzed.ConclusionIt is helpful to know the important procedures and adjacent and three-dimensional structures and then choose the appropriate surgical approach according to the lesions located in different positions during the process of far-lateral transcondylar approach to target region.This approach can preserve the important structure effectively and safely.

far-lateral transcondylar approach；microneurosurgery；foramen magnum；stereoscopy

R323.1

A

0258-4646（2010）11-0927-06

國家十一五科技支撐計劃課題（2006BAI01A12）

吳鵬飛（1974-），男，講師，博士.

王運杰，E-mail：wyj024@vip.sina.com

2010-08-30