冠心舒樂膠囊治療不穩(wěn)定性心絞痛及其對QT間期離散度的影響

黃 斌， 宋 艷， 楊鳳鳴

(河南省中醫(yī)院內一科，河南鄭州450002)

QT間期離散度(QT dispersion，QTd)是常規(guī)12導聯(lián)體表心電圖上QT間期的最大值與最小值之差，反映心肌缺血、損傷、壞死易引起心室復極不同步性和電不穩(wěn)定性的變異程度。QTd增大極易產生多數(shù)室性折返激動，臨床上可作為預測室性心律失常事件的有用指標［1］，我院自制的冠心舒樂膠囊具有益氣養(yǎng)心、活血化瘀之功效。為評價冠心舒樂膠囊對UAP的療效和預防心律失常的作用，我們對應用冠心舒樂膠囊治療的UAP患者60例的臨床及心電圖QTd進行觀察，并設立對照研究?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選標準:(1)UAP診斷符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》，并進行心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等檢查，排除非ST段抬高AMI;(2)心絞痛發(fā)作時均伴有ECG 2個以上肢體導聯(lián)或2個以上相鄰胸前導聯(lián)ST下降≥0.1 mv，T波倒置或平坦，癥狀緩解后ST恢復正常;(3)均為竇性心律，無束支傳導阻滯和無電解質、酸堿平衡紊亂。排除標準 :(1)近3個月內發(fā)生急性心肌梗死、腦血管意外及重大手術者;(2)出血性疾病;(3)重度心力衰竭、心源性休克;(4)嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、疾病終末期者;(5)妊娠、哺乳期婦女。

于2009年1月～2009年12月將我院住院患者符合上述標準的120例UAP患者隨機分為2組，治療組60例，男33例，女27例;年齡44～80歲，平均(58.1±10.4)歲;病程5個月～15年;其中勞累型心絞痛28例，自發(fā)型心絞痛23例，混合型心絞痛9例;合并高血壓22例，高脂血癥41例，陳舊性心肌梗死5例，糖尿病5例;按2000年美國ACC/AHA和歐洲心臟病學會(ESC)危險分層標準，低危險組32例，中危險組18例，高危險組10例。對照組60例，男34例，女26例;年齡43～78歲，平均(57.4±10.6)歲;病程6個月～14年;其中勞累型心絞痛26例，自發(fā)型心絞痛24例，混合型心絞痛10例;合并高血壓24例，高脂血癥38例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病4例;低危險組31例，中危險組20例，高危險組9例。兩組患者性別、年齡、平均病程、心絞痛發(fā)作類型、危險分層、血脂水平、心電圖ST-T改變等方面的差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧、應用β受體阻斷劑(心功能Ⅲ ～Ⅳ級、心率＜55次/min患者除外)、硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、低分子肝素鈣、腸溶阿斯匹林，伴有其他疾病者對癥處理;治療組在常規(guī)治療基礎上加用冠心舒樂膠囊(河南省中醫(yī)院生產，豫藥制字 Z04010056，規(guī)格:0.5 g/粒，組成:紅參、黃芪、丹參、三七、冰片)口服4粒/次，每日3次。兩組均連續(xù)治療6月。

1.3 檢測方法 (1)心絞痛癥狀控制情況;(2)全部患者均于治療前及治療6個月后分別行常規(guī)12導聯(lián)同步心電圖檢查。所有患者在安靜狀態(tài)下，采用上海光電醫(yī)用電子儀器公司ECG-6511型心電圖，取平臥位同步記錄12導聯(lián)，紙速為25 mm/s。QT間期測量方法從QRS波起點到T波的終點(即回到T/P基線)。測量 V2、V3導聯(lián)的 QTmax及aVL、V1導聯(lián)的QTmin(因 QTmax最常見于 V2、V3導聯(lián)，QT min最常見于aVL、V1導聯(lián))。判定T波終點的方法:T波與等電位之間的交點;若有U波，QT間期測量至T波及U波之間最低點。每個導聯(lián)連測3個竇性心搏周期，取其均值。然后不論何導聯(lián)將最長Q-T間期減去最短Q-T間期，即得QTd。對T波終點難確定的導聯(lián)省略測定，每份心電圖至少有7個導聯(lián)被采用。按Bazzett公式計算校正QT間期(QTc)及校正后的 QT離散度(QTcd):QTc=QT/RR間期，經Bazett公式校正后，QTcd=QT/RR間期=QTcmax-QTcmin(QTcmax=QTmax/RR間期，QTcmin=QTmin/RR間期)。其中QT間期的起點以十二導聯(lián)中Q波最早起點為準;T波終點判斷:①有U波存在時取T波與U波交界的最低點;②T波回到等電位線或TP段的交點;③ T波下降支切線與等電位線的交點，雙向T波以終末T波回到等電位線為準。

1.4 臨床療效判定標準 心絞痛療效評定標準:(1)顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上;(2)有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油耗量減少50% ～80%;(3)無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油耗量減少＜50%。心電圖療效判定標準:(1)顯效:靜息心電圖恢復正常，發(fā)作時ST段下降≤0.05 mV，持續(xù)時間＜20 min;(2)有效:靜息心電圖未恢復正常，但ST-T較前恢復50%以上，發(fā)作時ST段下降≤1 mV，持續(xù)時間＜20 min;(3)無效:靜息心電圖與治療前相同或惡化，發(fā)作時ST段下降≥1 mV，持續(xù)時間 ＞20 min。

2 結果

2.1 兩組心絞痛療效的比較 見表1。

治療組心絞痛總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組心絞痛療效的比較

2.2 兩組心電圖療效的比較 見表2。

治療組心電圖總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組心電圖療效的比較

2.3 兩組QTd、QTcd的比較 見表3。

治療前兩組QTd及QTcd相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后治療組QTd及QTcd均顯著短于對照組(P ＜0.01)。兩組QTd及QTcd組內治療前后相比差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，P ＜0.01)。

表3 兩組治療前后QTd、QTcd的比較(±s，ms)

表3 兩組治療前后QTd、QTcd的比較(±s，ms)

注:組內治療前后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;與對照組治療后比較，**P ＜0.01。

組別 時間 例數(shù)QTd QTcd治療組 治療前60 47.8±9.4 49.8±8.0治療后 60 40.3±9.7△△** 41.4±8.1△△**對照組 治療前 60 47.2±8.5 49.2±8.3治療后 60 44.5±9.3△ 46.7±8.8△

3 討論

QTd產生與區(qū)域性心肌細胞復極不均有關，反映了不同部位心室肌復極的非同步性和心室肌電活動的不穩(wěn)定性。研究［2］證實，QTd延長的重要影響因素是冠狀動脈狹窄程度，狹窄程度越高，缺血程度越重，QTd改變就越明顯，且不受年齡、性別、心率及導聯(lián)的影響。故QTd異常與冠狀動脈病變程度相關，病變程度越嚴重心肌復極異常越明顯，QTd越大［3］。UAP患者由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂及迅速增大、血小板聚集、血栓形成等因素使冠狀動脈狹窄、不全阻塞，導致心肌缺血。嚴重的心肌缺血可以導致QTd增大，其機制為心肌在缺血情況下，K+泵的功能受抑制，動作電位3相K+外流受阻，3相復極延長，導致不應期延長，造成缺血區(qū)與周圍正常供血區(qū)心肌細胞的不應期發(fā)生差異，加上缺血邊緣區(qū)傳導速度減慢，造成心電圖上QTd延長，繼而使心肌細胞代謝紊亂［4］。當心室肌復極不穩(wěn)定，QT間期不固定，則室性異位激動極易落在心肌的“易損期”而引起室性心動過速、心室顫動。因而QTd增大是嚴重泵衰竭、室性心律失常、甚至猝死的先兆表現(xiàn)。黃祖堅［2］等觀察資料顯示，UAP患者QTcd較正常對照值明顯增加，潛在致命性心律失常發(fā)生率也明顯增高。同時，隨著UAP分級增高，其QTcd逐漸增大、潛在致命性心律失常發(fā)生率也越高。提示UAP患者QTcd的變化與其病情危險度相關，心電圖QTcd的變化可以作為UAP患者判斷危險程度的參考指標和發(fā)生惡性心律失常的預測指標。

UAP歸之于胸痹心痛、厥心痛、真心痛、厥脫證、驚悸、怔忡等病癥范疇內［5］，多為中老年患者，病程一般較長，多為標實本虛，根據(jù)中醫(yī)“久病必瘀，瘀則不通，不通則癰”之理，本法重在治標兼顧治本，治以活血、理氣、通絡。冠心舒樂膠囊由紅參、黃芪、丹參、三七、冰片等組成，用大補元氣的黃芪升舉陽氣，佐以紅參大補元氣，丹參活血定痛，三七活血補氣，冰片引經報使，諸藥相輔相成，對心血管疾病有很好的強心、活血、調脂、降壓、止痛等多靶點的功效。其中的紅參具有大補元氣、滋陰、益血、生津、強心、鎮(zhèn)靜等作用;丹參集養(yǎng)血、活血、化瘀、止痛、生新血于一體，功效顯著且性味平和，有補有散，無毒副作用。研究證實丹參的有效成分丹參酮和丹參素能擴張冠狀動脈，抑制血小板聚集，降低血液高凝狀態(tài)，改善心肌微循環(huán)［6］。丹參能夠增強小鼠的耐缺氧能力［7］，減輕心肌缺氧的損傷而具有心肌保護作用。黃芪主要含有黃酮類和豐富的氨基酸，具有擴張血管、保護紅細胞的變形能力、降低血小板的黏附率，降低血液黏滯度，減輕心臟負荷［7］。黃芪中的有效成分黃芪苷可增加組織的Na+-K+-ATP酶的活性，具有較強的正性肌力作用。有保護心肌、減輕心肌缺血功能，其機制是通過抑制磷酸二酯酶的活性，使環(huán)磷腺苷(cAMP)分解減少，心肌細胞中cAMP濃度增加，促進肌漿網內鈣離子的釋放，從而使心肌細胞的興奮-收縮偶聯(lián)活動加強。還具有明確的抗自由基作用，黃芪總黃酮是清除自由基的主要活性成分，它可直接清除羥自由基和超氧陰離子自由基，從而抑制脂質過氧化反應;三七具有活血散瘀功效，有效成分是三七皂苷，可顯著降低血漿纖維蛋白原的含量，抑制凝血酶誘導的從纖維蛋白原至纖維蛋白的轉化，并能激活尿激酶，促進纖維蛋白的溶解。能提高血小板內cAMP的含量，減少血栓素A2的合成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物質釋放，發(fā)揮抗血小板聚集作用;冰片有開竅醒神、清熱止痛和生肌的功能。

本研究顯示UAP患者經冠心舒樂膠囊6個月治療后心肌缺血顯著改善，QTcd明顯縮短，其機制可能是冠心舒樂膠囊使UAP患者缺血心肌再灌注，恢復了心肌復極的均一性，使QTcd縮短，同時也說明冠心舒樂膠囊使UAP患者心肌缺血改善的同時，也可以改善心肌的電穩(wěn)定性，減少心源性猝死及惡性心律失常的發(fā)生，從而改善預后，為治療和預防心律失常提供新的途徑。

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