神經(jīng)外科ICU痰液細(xì)菌培養(yǎng)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染狀況及耐藥分析

張建敏 張學(xué)芹 田春梅

(桓臺(tái)縣人民醫(yī)院，山東 淄博 256400)

整理2007年1月至2009年12月我院神經(jīng)外科ICU因顱腦外傷行氣管切開(kāi)病人，進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)82例金黃色葡萄球菌感染病例，其中49例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。金黃色葡萄球菌是臨床常見(jiàn)的致病細(xì)菌，自從20世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世以來(lái)該菌感染性疾病曾受到較大控制，但1961年首例MRSA在英國(guó)發(fā)現(xiàn)后，至80年代其感染幾乎遍及全球，近幾年某些大醫(yī)院可達(dá)金黃色葡萄球菌感染總數(shù)的77%。MRSA具有傳播途徑廣、致病性強(qiáng)、多重耐藥等特點(diǎn)，已成為臨床治療的難點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 收集2007年1月～2009年2月神經(jīng)外科ICU氣管切開(kāi)患者，用吸痰管吸取患者的痰液后，用無(wú)菌剪刀取帶有痰液的吸痰管末端3厘米，放入無(wú)菌平皿中送檢。

1.2材料 嚴(yán)格按照WHO推薦使用血液基礎(chǔ)培養(yǎng)基，微生物生化鑒定試劑，按照常規(guī)方法培養(yǎng)分離后采用ATB微生物自動(dòng)分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)

1.3方法 用細(xì)菌接種環(huán)將痰液接種于血平板、巧克力色平板，放置35℃、二氧化碳培養(yǎng)箱18～24小時(shí)，生長(zhǎng)出的2～3毫米呈金黃色、白色、檸檬色不透明圓形凸起菌落，血平板上菌落周?chē)型该魅苎h(huán)的革蘭氏陽(yáng)性葡萄狀球菌，過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)陽(yáng)性、血漿凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性，將此菌接種于ATB板條ID 32 STAPH(購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司)鑒定為金黃色葡萄球菌。

1.4藥敏紙片及培養(yǎng)基 15種抗生素紙片為：青霉素、紅霉素、克林霉素、氯霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢西丁、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因、四環(huán)素，所用藥敏紙片為英國(guó)Oxoid 公司產(chǎn)品。水解酪蛋白(M-N)培養(yǎng)基、血瓊脂基礎(chǔ)購(gòu)自浙江天和制藥有限公司。

1.5藥敏試驗(yàn)方法及質(zhì)控菌株 抗生素敏感試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，試驗(yàn)規(guī)格按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的指南進(jìn)行。試驗(yàn)所用的標(biāo)準(zhǔn)菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，金黃色葡萄球菌ATCC29213，標(biāo)準(zhǔn)菌株均購(gòu)于國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。每周用標(biāo)準(zhǔn)菌株檢測(cè)所用的抗生素紙片的敏感范圍，15種抗生素紙片均符合CLSI規(guī)定的抑菌圈直徑范圍。

1.6MRSA株的檢測(cè) (1)用頭孢西丁替代苯唑西林的紙片擴(kuò)散法，頭孢西丁對(duì)金黃色葡萄球菌紙片擴(kuò)散法抑菌環(huán)直徑≤21毫米應(yīng)報(bào)告對(duì)苯唑西林耐藥，≥22毫米應(yīng)報(bào)告對(duì)苯唑西林敏感。因?yàn)轭^孢西丁誘導(dǎo)mecA基因表達(dá)比苯唑西林強(qiáng)，特別是苯唑西林難以查處MRSA的菌株，或在敏感的抑菌圈內(nèi)只出現(xiàn)幾個(gè)耐藥株時(shí)，替代頭孢西丁會(huì)出現(xiàn)典型的耐藥，而且當(dāng)出現(xiàn)苯唑西林耐藥分子法mecA檢出為陰性的菌株時(shí)頭孢西丁能特異性地表達(dá)為陰性，所以頭孢西丁測(cè)MRSA的敏感度及特異性都優(yōu)于苯唑西林，抑菌圈結(jié)果也清晰易讀，常規(guī)可以不再用苯唑西林測(cè)MRSA[1]。(2)含苯唑西林的鹽瓊脂篩選法，培養(yǎng)基為含氯化鈉的M-H瓊脂， 抗生素含量為6 μg/ml苯唑西林，接種：直接菌落懸液約0．5麥?zhǔn)媳葷峁?，用試子浸?rùn)菌懸液后，在平板表面點(diǎn)種或劃線，35℃培養(yǎng)24小時(shí)，>1菌落=耐藥。

2 結(jié) 果

2.1MRSA藥敏試驗(yàn)結(jié)果 15種常見(jiàn)藥物除萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧外，耐藥率均較高，且呈逐年增高趨勢(shì)。49株MRSA耐藥情況見(jiàn)表1。

2.2MRSA分離率的變化 我院神經(jīng)外科ICU痰液細(xì)菌培養(yǎng)3年來(lái)MRSA也有逐年升高的趨勢(shì)，分別占金黃色葡萄球菌的52.6%，55.6%，66.7%。平均58.3%，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 2007～2009年MRSA耐藥率(%)

表2 2007～2009年MRSA分離率(%)

3 討 論

自1961年首次從醫(yī)院分離到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)起，MRSA在全球的醫(yī)院廣泛播散。MRSA已是院內(nèi)細(xì)菌性感染最常見(jiàn)的原因之一，神經(jīng)外科ICU的病人多為顱腦外傷合并肺及支氣管感染的氣管切開(kāi)患者，病情危重，并且常伴有多器官功能障礙，全身抵抗力差，使皮膚正常菌群發(fā)生變化，破壞了人體具有的自然免疫力，為MRSA的侵入提供了條件，從而引起MRSA感染肺和下呼吸道。

MRSA的主要耐藥機(jī)制是由細(xì)菌染色體上的mecA基因編碼低親和力青霉素結(jié)合蛋白，該蛋白對(duì)內(nèi)酰胺抗生素具有額外親和力，從而顯示其抗藥性。MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥常表現(xiàn)為同時(shí)對(duì)氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等多種抗菌藥物耐藥。自從1961年開(kāi)始出現(xiàn)MRSA到現(xiàn)在，糖肽類(lèi)抗生素(萬(wàn)古霉素和替考拉寧)一直是治療MRSA感染最經(jīng)典的藥物，萬(wàn)古霉素有許多副作用，例如腎毒性。新的可以替代萬(wàn)古霉素的藥物包括利奈唑胺、替加環(huán)素、頭孢吡普、喹奴普丁、達(dá)福普丁及一些新出現(xiàn)的糖肽類(lèi)抗生素，而且它們?cè)隗w外被證實(shí)針對(duì)MRSA有很好的活性[2]。在大量應(yīng)用的選擇壓力下必將出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，迄今我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)，其他國(guó)家已有多例報(bào)道。因此，對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥問(wèn)題不可忽視，必須加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用和管理，臨床以適應(yīng)判定合理的抗感染計(jì)劃，一旦鑒定為MRSA則對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和含酶抑制劑的復(fù)合制劑均應(yīng)報(bào)告耐藥。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，神經(jīng)外科的ICU是院內(nèi)MRSA導(dǎo)致的下呼吸道感染的主要聚集地，易引起流行，且病死率很高，因此預(yù)防MRSA感染顯得特別重要。(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA引起的呼吸道感染，及時(shí)隔離治療，嚴(yán)格消毒。(2)雖然MRSA的傳播途徑廣泛，但手是傳播MRSA的關(guān)鍵媒介，在醫(yī)護(hù)MRSA引起呼吸道感染的病人時(shí)，加強(qiáng)對(duì)手的消毒至關(guān)重要。(3)在神經(jīng)外科ICU這樣的高危病區(qū)，要進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)防MRSA的傳播。

[1] 陳民鈞.規(guī)范抗菌藥藥敏試驗(yàn)合理性臨床報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009，32(3):250.

[2] 陳宏斌, 王輝. 萬(wàn)古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌研究進(jìn)展[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009， 32( 11):1216.