保留盆腔自主神經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)對(duì)排尿功能及性功能的影響

王麗峰

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

TME是英國(guó)的Bill Head醫(yī)生于1982年提出的,經(jīng)過(guò)20多年的時(shí)間,已被越來(lái)越多的學(xué)者作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,使腫瘤局部復(fù)發(fā)率控制在3%～7%以?xún)?nèi),明顯提高術(shù)后的長(zhǎng)期生存率[1]。但是TME要求完整切除直腸系膜,手術(shù)范圍比傳統(tǒng)手術(shù)更大,不可避免地會(huì)損傷盆腔自主神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后排尿和性功能障礙[2]。保留盆腔自主神經(jīng)(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)既不防礙腫瘤的根治性,又能最大限度的保留患者排尿及性功能, 提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我院自2004年5月開(kāi)始開(kāi)展了保留盆腔自主神經(jīng)(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2004年5月～2006年12月住我科的74例中低位直腸癌男性患者,均經(jīng)病理證實(shí)。術(shù)前均無(wú)泌尿功能和性功能障礙。年齡21～60歲,中位年齡43.8歲。DukesA期31例, B期43例,其中高分化腺癌28例,中分化腺癌41例，黏液腺癌5例。隨訪時(shí)間10個(gè)月～4年。

1.2手術(shù)方法 氣管插管全麻下,截石位,探查腹腔及盆腔,并了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及判斷Dukes分期。距離腸系膜下動(dòng)、靜脈根部1～2 cm結(jié)扎,切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈,保留腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢及腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢;清除乙狀結(jié)腸區(qū)及腹主動(dòng)脈前組織,保護(hù)上腹下叢;按TME原則,直視下銳性分離直腸后壁,保護(hù)腹下神經(jīng);分離直腸前壁,保留盆叢傳出支;分離直腸兩側(cè)壁,將直腸牽向?qū)?cè),貼近直腸,在直腸固有筋膜及"側(cè)韌帶"之間用電凝燒灼游離直腸側(cè)壁。肥胖患者常因脂肪較厚,游離時(shí)易出血,自主神經(jīng)支暴露較差,更應(yīng)加以保護(hù),避免損傷。術(shù)畢,于骶前放置引流管,觀察出血量及顏色,判斷有無(wú)活動(dòng)性出血。

1.3排尿功能 觀察患者術(shù)后能自主排尿的時(shí)間,B超檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后10 d膀胱殘余尿量。按Saito等[3]把排尿功能分為4級(jí),I級(jí):功能正常,無(wú)排尿障礙;Ⅱ級(jí):輕度排尿障礙,尿頻,殘余尿量<50 ml;Ⅲ級(jí):中度排尿障礙,極少需導(dǎo)尿,殘余尿量>50 ml;Ⅳ級(jí):重度排尿障礙,因尿失禁或尿潴留需導(dǎo)尿治療。

1.4性功能 采用問(wèn)卷調(diào)查的方法,了解男性患者術(shù)后能否維持陰莖勃起并堅(jiān)挺地進(jìn)入陰道,性交后有無(wú)射精。男性功能主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為勃起功能和射精功能。性功能的評(píng)價(jià)分3級(jí):①Ⅰ級(jí),完全勃起,與術(shù)前無(wú)差別,射精功能正常;②Ⅱ級(jí),勃起功能不同程度下降,但能部分勃起,或出現(xiàn)逆行射精,有射精功能障礙;③Ⅲ級(jí):完全無(wú)勃起,勃起功能喪失,或完全無(wú)射精[4]。

2 結(jié) 果

隨訪74例,隨訪率100%。隨訪方法為門(mén)診復(fù)查，住院檢查，電話問(wèn)詢(xún)等。隨訪時(shí)間10個(gè)月～4年。74例患者術(shù)后5～10天,均無(wú)排尿功能障礙發(fā)生;術(shù)后正常勃起72例(97.3% ),勃起功能Ⅱ級(jí)2例(2.7% ),正常射精73例(98.6% ),射精功能Ⅱ級(jí)1例(1.4% )。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后引起排尿功能障礙的主要原因 文獻(xiàn)報(bào)道，7%～70%[5]傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)后的患者出現(xiàn)排尿功能障礙，其主要原因是：手術(shù)直接損傷了支配膀胱的神經(jīng),腹下神經(jīng)損傷引起儲(chǔ)尿障礙,盆神經(jīng)損傷則導(dǎo)致排尿障礙。A KANAME等[6]報(bào)道PANP術(shù)后患者的排尿功能保存為92%。本組患者無(wú)排尿功能障礙的出現(xiàn)。說(shuō)明PANP可以在更大的程度上保留患者的排尿功能。

3．2PANP全直腸系膜切除術(shù)及傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后引起排尿功能障礙的原因 (1)直腸切除后膀胱后方空虛,膀胱失去支持而移位,造成膀胱頸部梗阻,引起排尿障礙。(2)創(chuàng)傷性、無(wú)菌性膀胱周?chē)住?/p>

3．3傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后引起性功能障礙的主要原因 傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后男性性功能障礙原因[7]:神經(jīng)損傷:勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經(jīng),自主神經(jīng)傳出纖維為盆神經(jīng)叢。直腸癌根治術(shù)中牽拉切斷直腸及側(cè)韌帶過(guò)程中損傷盆神經(jīng)叢,會(huì)陰手術(shù)切除范圍過(guò)大,損傷陰部神經(jīng)也可能導(dǎo)致勃起障礙。腹下神經(jīng)位居中央,且行徑較長(zhǎng),在行腹主動(dòng)脈和髂血管周?chē)馨徒Y(jié)清掃時(shí),極易損傷該神經(jīng),導(dǎo)致射精障礙。PANP全直腸系膜切除術(shù)由于術(shù)中極大的保留了以上神經(jīng)，因此術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率明顯的減少。

3．4PANP全直腸系膜切除術(shù)及傳統(tǒng)直腸癌術(shù)后引起性功能障礙的原因 (1) 盆底肌肉的損傷:ENKER[8]等認(rèn)為肛提肌及會(huì)陰肌群的切除是造成陰莖不能正常勃起的另一個(gè)重要因素。(2)血管損傷及精神心理因素:直腸癌患者尤其是腹部造瘺者思想負(fù)擔(dān)重是術(shù)后性功能降低的重要原因之一。(3)年齡因素: 隨著年齡的增長(zhǎng)性功能逐步減退,手術(shù)創(chuàng)傷以及心理負(fù)擔(dān)等常使性功能完全或部分喪失。

綜上所述,施行PANP+TME,可最大限度的保留患者術(shù)后的排尿功能及性功能,從而改善、提高直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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