小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

徐永成 蔡靚羽

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000)

高齡患者由于全身性生理機(jī)能減退,并可能合并多種疾病,尤其是循環(huán)、呼吸功能性儲備降低，麻醉手術(shù)風(fēng)險較大[1]。羅哌卡因(ropivacaine)是一新型長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性低，血流動力學(xué)穩(wěn)定，低濃度時可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的等特點。有研究表明，羅哌卡因不僅可有效地用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而且安全性較好[2]。我科于2008將小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇90例ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)的患者，年齡65～95歲，排除腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥，術(shù)前充分準(zhǔn)備，維持血壓血糖穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)，保持酸堿平衡。隨機(jī)分成三組，每組各30例，R1、R2、R3組。

1.2方法 患者均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路，麻醉前輸入乳酸林格氏液300～500 ml以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可能導(dǎo)致的低血壓和心動過緩。患者健側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3間隙硬膜外穿刺，采用25 G鉛筆頭型穿刺針垂直進(jìn)針，穿刺針缺口指向患者頭側(cè)，回抽有腦脊液流出證實到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，20～30 s內(nèi)注入麻醉藥物，藥物分別為R1組0.5%羅哌卡因1 ml+腦脊液2 ml，R2組0.5%羅哌卡因2 ml+腦脊液1 ml，R3組0.5%羅哌卡因3 ml。向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3.0 cm，退出硬膜外穿刺針，患者平臥，術(shù)中酌情硬膜外追加麻醉藥物0.375%羅哌卡因3～5 ml，維持麻醉平面。術(shù)中不使用輔助藥。術(shù)中若發(fā)生低血壓(收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>30%),則靜脈注射麻黃堿5～15 mg,若發(fā)生心動過緩(心率<50次/min)，則靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼吸循環(huán)狀況，記錄術(shù)中低血壓、心率下降和麻黃堿、阿托品用量情況。用體表針刺法測試麻醉平面(蛛網(wǎng)膜下腔注藥后30 min時)。評估術(shù)中鎮(zhèn)痛效果(優(yōu)良：無痛，不需輔助其他麻醉藥；滿意：可忍受的疼痛，不需輔助其他麻醉藥；不滿意：不可忍受的疼痛，需輔助其它麻醉藥)和肌松效果(優(yōu)良：無肌張力干擾；滿意：出現(xiàn)可接受的肌張力干擾；不滿意：出現(xiàn)不可接受的肌張力干擾)。記錄術(shù)后惡心嘔吐、頭痛發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1三組患者一般資料的比較 三組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.1三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組均無頭痛發(fā)生。R3組低血壓發(fā)生率、心率下降及惡心嘔吐明顯高于R1組和R2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注： 與R1組、R2組比較，*P<0.05。

2.3三組鎮(zhèn)痛效果及肌松效果比較 R2組、R3組鎮(zhèn)痛效果和肌松效果均較好，R1組鎮(zhèn)痛效果和肌松效果不滿意的例數(shù)明顯高于R2組、R3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 三組患者麻醉質(zhì)量和肌松效果比較(例)

注： 與R2組、R3組比較，*P<0.05。

3 討 論

高齡患者術(shù)前并發(fā)的多種疾病和重要臟器功能減退,是對麻醉和手術(shù)安全的最大威脅。羅哌卡因因具有獨特的理化特性，低心臟毒性和低中樞神經(jīng)毒性，作用時間長，低濃度時對感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點，因而為高齡患者麻醉提供了一種理想的選擇。羅哌卡因脂溶性小，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，脊神經(jīng)前后根及脊髓吸收緩慢，對神經(jīng)纖維的阻滯起效慢，因此完善的麻醉作用較布比卡因出現(xiàn)遲，有利于機(jī)體充分代償，同時羅哌卡因具有血管收縮作用，可延緩局麻藥的吸收，延長作用時間，同時羅哌卡因經(jīng)脊髓血管或經(jīng)由突出于硬膜且與大腦靜脈竇內(nèi)皮相接觸的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收進(jìn)入血管，產(chǎn)生血管收縮效應(yīng)，增加外周血管的阻力，有利于維持血壓穩(wěn)定。由于對運(yùn)動神經(jīng)阻滯較輕，下肢保持一定的張力，有利于靜脈回流，對回心血量影響也較輕，麻醉后循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定。本研究中我們觀察到小劑量的羅哌卡因?qū)ρh(huán)的影響較小，R1、R2組術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于R3組，這可能與小劑量低濃度羅哌卡因的運(yùn)動阻滯弱，下肢肌肉保持一定的張力，對靜脈回流影響較輕，從而使得血壓下降幅度小有關(guān)[3]。Malinovsky[4]研究也證實羅哌卡因脊麻后血流動力學(xué)穩(wěn)定性，低血壓發(fā)生率與劑量關(guān)系密切。另外我們也觀察到R1組麻醉質(zhì)量和肌松效果不滿意率要高于R2、R3組，可能與R1組羅哌卡因劑量只有5 mg，麻醉平面低，肌松效果差，麻醉平面消退快有關(guān)。

因此我們認(rèn)為0. 5%羅哌卡因10 mg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉，可以保持比較理想的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并且鎮(zhèn)痛效果和肌松效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Polanczyk CA ,Marcantonio E ,Goldman L ,et al. Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery[J]. AnnIntern Med,2001,134:637-643.

[2] Van Kleef JW，Veerig BT，Burm AG．Spinal anesthesia with ropivacaine：a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery[J]．Anesth Analg，1994，78：1125-1130．

[3] 狄美琴,連慶泉,李軍.羅哌卡因用于脊麻的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28:222-223.

[4] Malinovsky JM, Charles F, Marielle, et al. Intrathecal ropivacaine in rabbits:pharmacodynamic and neurotoxicologic study[J].Anesthesiology,2002,97:429-435.