分期護理對重癥腦梗死患者肩手綜合征的防治觀察*

馬學霞

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腦梗死肩手綜合征是指腦梗死后患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、血管運動性改變等,是腦梗死患者常見的并發(fā)癥,一般發(fā)生在發(fā)病后的3 個月內(nèi), 發(fā)生率12. 5%～70. 0%[1]。特別是重癥腦梗死患者，由于軟癱期長，肩手綜合征的發(fā)生率會更高，嚴重影響患者的功能康復。本科自2008年3月～2010年4月共收治120例重癥腦梗死患者,依據(jù)現(xiàn)代康復理論，結(jié)合Brunnstrom偏癱六階段分期法[2]， 有針對性地實施分期康復護理,效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者120例, 所有病例均為初發(fā)病例, 并符合1995年第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷標準[3], 經(jīng)CT、MRI檢查確診, 生命體征趨于穩(wěn)定。神經(jīng)功能缺損程度評分屬重度。男75例, 女45例; 年齡48～82歲。發(fā)病時間3～24 h。將患者隨機分為分期康復護理組和對照組各60例, 兩組在性別、年齡、病情、常規(guī)藥物治療等方面比較, 差異無顯著性意義(P>0.05)。

2 護 理

2.1兩組患者均按常規(guī)進行藥物治療, 對照組進行常規(guī)護理。

2.2分期康復護理組護理措施

2.2.1心理分期護理 在疾病早期，特別是入院1周內(nèi)，因為腦卒中起病急, 發(fā)展迅速, 患者往往沒有心理準備, 一時難以承受突如其來的軀體殘疾, 常出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀, 煩躁的心理反應。隨著“立即痊愈”希望的破滅, 患者更陷入絕望境地。針對這種情況, 及時引導患者正確對待病情, 向患者及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸, 樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。隨著患者病情傾向平穩(wěn)，肢體肌張力的提高，肢體腫脹、麻木疼痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時向患者提供有價值的康復治療信息, 說明患者主動參與康復訓練的重要性。并用介紹成功康復的患者現(xiàn)身說法, 增強了患者戰(zhàn)勝疾病的決心。同時做好患者家屬疏導工作, 為患者全面康復提供了有力支持。

2.2.2體位療法分期護理 偏癱患者取良姿位, 對于鞏固訓練效果、預防異常運動模式形成, 防止壓褥意義重大。臥床時,一般讓健、患側(cè)臥位交替進行。在患側(cè)臥是臥姿中最重要的體位[4],其一, 患側(cè)臥, 增加了患肢的知覺刺激輸入, 并使整個患側(cè)被拉長, 從而減少痙攣; 其二, 健手能自由活動, 提高主動活動空間。在BrunnstromⅠ-Ⅱ期，患者肌張力低下，體位主要以患側(cè)位為主。擺放方法: 頭保持良好支持, 軀干稍后旋轉(zhuǎn), 患肩前伸, 并將患肩輕輕拉出, 避免受壓、后縮; 肘關(guān)節(jié)伸展, 掌心向上, 手指張開; 健上肢放身上; 下肢呈邁步狀, 健腿在前, 髖、膝屈曲, 由枕頭支持, 患腿在后, 膝微屈, 踝關(guān)節(jié)保持90°。在患者肌張力提高，即BrunnstromⅡ期以后，體位以健側(cè)位為主。 擺放方法: 盡量使患肩前伸, 肘伸直放于支撐物上, 不垂腕, 大拇指與其余四指用布卷分開。在患者處于仰臥位時，擺放方法:患者仰臥、頭部抬高15°～30°并偏向患側(cè),如果頭部動脈和足部動脈處于相似水平不利于顱內(nèi)壓的降低[5]。將肩胛置于外展上旋位,下墊一小枕。肩關(guān)節(jié)置于外旋位,肘腕伸直,腋下墊一大枕防止上肘內(nèi)收。手心向上、手掌打開或?qū)⒁话肭驙钗镂沼谑中膬?nèi)防止手指屈曲,髖部后外側(cè)放一軟枕防止骨盆向后傾斜并防止大腿外展外旋,使髖關(guān)節(jié)微收、內(nèi)旋。腘窩后上方可放一小枕可使膝關(guān)節(jié)微屈,并避免小腿受壓足屈加重。同時可使用支被架支起被褥,防止壓迫足背引起足下垂?；颊哐雠P時由于受緊張性反射和迷路反射的影響,異常反射活動較強,可加重痙攣模式；另外, 骶尾部、踝關(guān)節(jié)處壓瘡的發(fā)生率高。所以要盡量縮短仰臥位的時間[6]。應每2 h更換臥位一次,并注意床單的清潔、平整、無渣屑,對體質(zhì)消瘦、高熱及全身血液循環(huán)障礙者應30～60 min改變體位一次,注意避免骨隆突處過分受壓,為此我們自制了透氣減壓圈,即用長筒襪裝上棉絮做成“O”型,墊在局部骨隆突處或易受壓處,既能緩解局部壓力,又防潮透氣,使患者舒適,預防壓瘡形成。

2.2.3主動、被動訓練分期護理 在BrunnstromⅠ-Ⅱ期期，患者肌張力低下，護士及家屬應經(jīng)常觸摸和摩擦患肢, 以增加感覺刺激, 日常生活用品放在患側(cè)一邊, 以促使患者主動跨過身體中線取物, 增加對患側(cè)的注意?？朔蕾囆? 提高康復的主動性, 加強主觀性訓練, 讓患者大腦發(fā)出使患肢進行各種活動的指令, 進行神經(jīng)沖動訓練, 避免“單側(cè)忽略”。重點加強患肢感覺機能刺激和提高肌張力訓練, 讓患者接觸不同溫度、濕度和硬度的物質(zhì), 刺激患肢組織的感覺機能, 訓練用視覺、聽覺來彌補感覺的不足。方法有以下5種: (1)拍打、刷洗法。用手輕輕拍打或用軟刷刷擦患肢, 給予感覺輸入刺激。(2)用振動器使患肢振動或刺激腱反射。(3)牽拉擠壓關(guān)節(jié)。被動牽拉、擠壓患肢各關(guān)節(jié)以刺激本體感覺。上述方法每天可重復多次, 10min/次。(4)冰療。在相應皮膚感覺區(qū)做短暫冰刺激。(5)給予中頻脈沖電刺激。選擇適當處方給予患肢中頻脈沖電刺激, 2次/d, 20min/次。在BrunnstromⅡ期以后，患者肌張力提高，重點在于根據(jù)患側(cè)肢體的功能狀況循序漸進地進行訓練,對偏癱肢體關(guān)節(jié)做好無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動運動、主動輔助運動,指導患者進行翻身訓練,即患者由仰臥位開始,雙手交叉相握(患側(cè)拇指在上) ,由健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢伸直,健側(cè)腿伸到患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方以軀干為軸向健側(cè)或患側(cè)轉(zhuǎn)向,護士站在患側(cè)協(xié)助,并幫助整理體位,使之處于舒適的側(cè)臥位。此期在被動運動肢體的同時要加強對關(guān)節(jié)最大限度地全方位訓練和按摩,尤其對穴位的按摩如曲池、手三里、谷穴等穴位,亦可配合針灸或中藥熏洗，促進經(jīng)絡氣血運行,緩解肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮。

2.3評定方法

2.3.1肩手綜合征發(fā)生率評定。參照執(zhí)行北京中國康復研究中心朱鏞連教授所述肩手綜合征診斷標準[7]。第1 期: 肩部疼痛, 手指腕關(guān)節(jié)疼痛, 活動受限, 腫脹, 血管運動性改變, 手指呈伸直位, 屈曲受限, 被動運動可有劇痛; 第2 期: 手的自發(fā)痛和手的腫脹消失, 皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮, 手指活動不因腫脹消退而改善; 第3期: 手呈全部攣縮, 皮膚與肌肉明顯萎縮。評定時間在入院后4周進行。

2.3.2臨床療效評定。按照1996年第四次全國腦血管學術(shù)會議制定的腦卒中臨床療效評定標準進行評定[3]。顯著進步加上進步為總有效。評定時間在入院后4周、8周進行。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者肩手綜合征發(fā)生率評定(見表1)

表1 兩組患者肩手綜合征比較表

注：經(jīng)Ridit分析，u=2.5435，P<0.05。

3.2兩組患者臨床療效比較(見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較表

注：經(jīng)Ridit分析，u=2.4726，P<0.05

4 討 論

正確采取偏癱肢體良肢位是防治腦卒中后肩手綜合征的關(guān)鍵。腦卒中患者癱瘓早期,肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉處于軟癱狀態(tài)而無法將肱骨頭固定于肩胛盂內(nèi),造成肩關(guān)節(jié)半脫位。肩關(guān)節(jié)半脫位是引起腦卒中后肩手綜合征的主要危險因素⑻ ,而臥床體位不當致肩部受壓,轉(zhuǎn)移患者時牽提上肢及早期大范圍的患肢被動運動均可導致肩關(guān)節(jié)半脫位。良肢位擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固,使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動,并且在肢體保持良肢位時墊高及抬高肢體,可促進靜脈回流,防止血液淤滯。同時，通過運動訓練可以防止關(guān)節(jié)粘連性病變,增加肌肉和韌帶的彈性和力量,防止關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮以及骨質(zhì)疏松⑼。主動運動可提高神經(jīng)系統(tǒng)緊張度,活躍各系統(tǒng)的生理功能而很受重視。被動運動可以打破疼痛- 制動-活動障礙的惡性循環(huán),保持上肢各關(guān)節(jié)的正?；顒佣取?/p>

綜上所述,分期護理在腦卒中康復治療過程中,發(fā)揮著不容忽視的作用,通過分期護理可有效地預防腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生，提高臨床療效。

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