經(jīng)頸總動(dòng)脈灌注20%甘露醇治療腦疝的臨床觀察與護(hù)理*

吉元玲

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，山東 泰安 271000)

腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的后果，也是急性腦損傷和腦血管意外的主要致死原因，以天幕疝多見。腦疝病人病情重，變化快，并發(fā)癥多，為提高搶救效率，提高病人生活質(zhì)量，我院急診科自2006年1月至2008年12月采用經(jīng)頸總動(dòng)脈內(nèi)注射20%甘露醇法治療腦疝70例，經(jīng)細(xì)心觀察與耐心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組共70例病人。男42例，女28例，年齡25～76歲，平均52.6歲。其中高血壓腦出血形成腦疝32例，占45.7%，外傷致顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷形成腦疝33例，占47.1%，腦瘤卒中5例，占7.1%。另選以往腦疝病人60例，男38例，女22例，年齡23～68歲，平均48.7歲。其中高血壓腦出血形成腦疝31例，占51.7%，外傷致顱內(nèi)血腫或挫裂傷形成腦疝29例，占48.3%。

1.2治療方法

70例患者入院后經(jīng)CT檢查明確診斷，均有腦疝癥狀，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中單側(cè)瞳孔散大者60例，雙側(cè)瞳孔散大者10例，另選以往病例作為對(duì)照組60例，其中單側(cè)瞳孔散大者52例，雙側(cè)瞳孔散大者8例，治療組患者取仰臥位，墊高肩部頭略后仰，選擇患側(cè)頸動(dòng)脈，局部皮膚常規(guī)消毒(通常用0.75%碘酊)， 環(huán)狀軟骨旁2 cm頸動(dòng)脈搏動(dòng)周圍用1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉，戴無菌手套，用22G一次性Y形靜脈留置針呈45度角行頸動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后加壓滴注20%甘露醇200ml，然后肝素封管，必要時(shí)2h重復(fù)一次，以后按q6 h～8 h加壓滴注，對(duì)照組則采用常規(guī)周圍靜脈快速滴注20%甘露醇200 ml～250 ml，q4 h～6 h。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

(1)顯效：意識(shí)障礙減輕，散大側(cè)瞳孔回縮，對(duì)光反射出現(xiàn)；偏癱肢體肌張力恢復(fù)二級(jí)以上。(2)有效：散大側(cè)瞳孔縮小，光反射恢復(fù)；呼吸、血壓平穩(wěn)；意識(shí)障礙與偏癱無明顯改善。(3)無效：癥狀無緩解，逐漸出現(xiàn)雙瞳孔散大；四肢癱瘓或去大腦強(qiáng)直及脈搏變慢，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)等腦干功能衰竭表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)據(jù)表示。組間比較采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

注射20%甘露醇15分鐘內(nèi)觀察病人瞳孔變化及神志、尿量和偏癱肢體肌力的改變，并記錄。兩組病人在相同的時(shí)間內(nèi)的療效結(jié)果見表1，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組治療效果在相同時(shí)間內(nèi)有顯著性差異(P<0.05)。后期隨訪見表2，兩組病人治愈率亦有顯著性差異(P<0.05)。

表1 兩組方法在相同時(shí)間內(nèi)療效的比較[例(%)]

注：兩組比較,χ2=25.00P<0.05.

表2 兩種療法對(duì)腦疝治愈率的比較[例(%)]

注：兩組比較,χ2=5.06P<0.05.

3 觀察與護(hù)理

3.1病情觀察 嚴(yán)密觀察患者瞳孔、神志、呼吸、血壓及肢體癱瘓程度，并做好記錄，因腦疝患者病情危重，病情變化快，如不及時(shí)搶救，會(huì)給病人帶來不可逆的嚴(yán)重后果，因此及時(shí)有效的急救，不僅使當(dāng)時(shí)的某些致命性威脅得到緩解，如窒息、大出血、休克等，也為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造有利條件，腦疝患者常有不同程度的意識(shí)障礙，因此在行頸總動(dòng)脈穿刺前，務(wù)必開通氣道，以保證呼吸的通暢。

3.2保持正確體位 抬高床頭15～20°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。將昏迷病人頭偏向一側(cè)，深昏迷者預(yù)防性將軟墊墊于肩部，使下頜略抬高，防止雙唇緊閉，通暢耳鼻口腔氣道，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔的清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌下移到氣道，有效預(yù)防肺部感染[2]。肢體自然擺放，肌肉緊張者給予輕柔按摩，盡量使其舒展[3]。保持床鋪平整，柔軟，干燥，長期臥床病人在骨突部位墊上棉墊，避免局部受壓過久，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.3煩躁的護(hù)理 煩躁是腦疝病人常見的臨床表現(xiàn)，當(dāng)病人突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)或自躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜深睡時(shí)，應(yīng)提高警惕，觀察是否有病情惡化，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆觀察，對(duì)躁動(dòng)患者不能強(qiáng)加約束，以免其過分掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高并消耗能量，可加床擋以防墜床，并找專人守護(hù)，加強(qiáng)衛(wèi)生處理，保持床被平整，以防皮膚擦傷。

3.420%甘露醇輸注的護(hù)理 為使20%甘露醇在血液中達(dá)到較高濃度，形成高滲透壓，起到較強(qiáng)的脫水作用，臨床上通常要求20%甘露醇200ml在15～20分鐘內(nèi)輸注完畢。由于20%甘露醇是高滲液體，對(duì)血管損傷較大，在滴注過程中要確保輸注的通暢，如有滲出應(yīng)及時(shí)拔除留置針，重新更換部位，并用50%硫酸鎂濕敷局部。

3.5留置針封管 20%甘露醇快速輸注完畢，用5ml注射器抽取4ml0.1%的肝素稀釋液，將注射器針頭與肝素帽連接。針頭全部插入肝素帽內(nèi)，按靜脈注射手法持注射器推注封管液，推注時(shí)動(dòng)作要輕，用力均勻緩緩注入，以免造成血管內(nèi)膜的損傷。封管時(shí)邊退針頭邊推注肝素液，肝素帽內(nèi)不留空隙，達(dá)到管內(nèi)充分肝素化[4]。如此操作，我們的病例中無一例病人發(fā)生血栓和氣栓等異常情況。同時(shí)，留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，極大地方便了臨床用藥，由于置入血管的是軟管，柔韌性好，它會(huì)隨血管彎曲而彎曲，不會(huì)發(fā)生刺破血管，而且留置針在血管內(nèi)有一定的長度，不宜滑出，不宜引起藥物外滲[5]，也減少了重復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。

3.6留置針的固定與護(hù)理 留置針穿刺成功后，退出針芯，通常用敷貼(保護(hù)膜)將留置針的軟管部分固定于病人，盡管敷貼質(zhì)薄，粘合力強(qiáng)，但若病人煩躁劇烈，局部汗液較多，敷貼常會(huì)松動(dòng)，導(dǎo)致留置針脫出，因此，我們應(yīng)密切觀察病人，防止保護(hù)膜脫落，這就要求我們看護(hù)好病人，一旦出現(xiàn)留置針脫出，應(yīng)及時(shí)用無菌紗布按壓穿刺部位5～10分鐘后加壓包扎，并勤換敷料，保持敷料清潔干燥。

另外，在使用留置針過程中，要注意在每次書輸液接管前必須認(rèn)真檢查肝素帽有無松動(dòng)和異常。若延長管內(nèi)有回血，注意其顏色，如色澤鮮紅并且遠(yuǎn)端漸淡，為肝素化的血液，可直接接輸液管進(jìn)行輸液。若回血色暗，無稀釋狀，應(yīng)注意，切勿強(qiáng)行推注[6]，以防血栓形成。若推注阻力較大，應(yīng)暫停推注，及時(shí)拔除留置針，選擇其他方法進(jìn)行藥物輸注。

4 討 論

腦疝是顱內(nèi)疾病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及主要致死原因，隨腦疝加重，腦組織推移引起中腦變形、移位，甚至扭曲，意識(shí)障礙加深。雙側(cè)椎體束受損出現(xiàn)病理反射，中腦導(dǎo)水管受壓閉鎖，致腦脊液通路梗阻，造成梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，腦干功能嚴(yán)重受損，引起生理調(diào)節(jié)功能衰竭，呈現(xiàn)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，固定，光反射消失，血壓下降，呼吸、循環(huán)中樞衰竭致患者死亡[7]。

甘露醇降顱壓的作用主要是使血漿滲透壓迅速升高，腦組織中的水分向血漿轉(zhuǎn)移，使腦組織脫水。然后經(jīng)腎臟排出體外，所以其脫水功效主要取決于其流經(jīng)腦部血管時(shí)的濃度。當(dāng)甘露醇在腦血管中濃度高時(shí)，血液的滲透壓就大，起脫水降顱壓的作用就大，反之脫水降顱壓的作用就小。傳統(tǒng)運(yùn)用甘露醇的方法是由周圍靜脈輸注或推注，甘露醇進(jìn)入靜脈血管后需先回流至心臟，經(jīng)肺循環(huán)后再由心臟射出。此時(shí)其濃度已大大降低，進(jìn)入腦血流后它的脫水降顱壓作用也因此而被大大削弱，同時(shí)經(jīng)過這個(gè)循環(huán)需要一定時(shí)間，這就使甘露醇的功效不能充分、快速發(fā)揮，從而影響治療效果。采用經(jīng)頸總動(dòng)脈內(nèi)加壓灌注甘露醇克服了上述缺陷，使腦局部甘露醇濃度提高，血漿滲透壓加大，脫水降顱壓作用增強(qiáng)。另外，此法直接將甘露醇灌入顱內(nèi)血管，縮短了行程路程，提高了它的作用速度。因此，該法能使甘露醇更快、更充分地發(fā)揮脫水降顱壓作用。

因頸動(dòng)脈穿刺后易形成頸部皮下血腫，注射時(shí)一定要觀察穿刺部位情況，嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生頸動(dòng)脈撕裂和局部血腫等并發(fā)癥。因此，嚴(yán)密的病情觀察，做好甘露醇輸注時(shí)的護(hù)理至關(guān)重要。

[1] 王穎慧，曹桂華.頸動(dòng)脈推注20%甘露醇搶救腦血管病后天幕疝形成患者療效觀察[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002,14(1)：49-50.

[2] 張愛華，楊華，何強(qiáng)華等.護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(20)：1957.

[3] 楊曉青，薛珍，余艷霞.重型顱腦損傷病人高壓氧治療中的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(1)：24-25.

[4] 劉業(yè)玲，王亞慧.靜脈留置針封管方法探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6)：15.

[5] 馬洪麗，向明芳，王國蓉.應(yīng)用密封式靜脈留置針化療最佳留置時(shí)間的觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(11)：1047.

[6] 陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.312-313.

[7] 凌保東.藥理學(xué)[M]北京：高等教育出版社，2003.177.