嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版的研究

李紅艷 徐文 胡蓉 張麗 韓德民

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京 100730)； △ 現(xiàn)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉科

嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估是嗓音疾病評估中的極重要部分， 1997年Jacobson等[1]提出的嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表在此類評估方法中最被國際所認(rèn)可。本研究前期工作已證實(shí)，該量表的中文版也具有良好的信度和效度，是了解嗓音疾病對患者生理功能、社會及心理功能影響的一個簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的手段，可以作為嗓音疾病嚴(yán)重程度及治療效果評估的有益補(bǔ)充工具[2，3]。但該量表有30個條目，在一定程度上限制了它的推廣應(yīng)用，而簡化量表可以更節(jié)約時間，提高統(tǒng)計分析效率，便于存檔記錄，故部分學(xué)者為了使其更加簡潔、更便于推廣使用，在30個條目的基礎(chǔ)上開展了相應(yīng)的簡化研究，臨床應(yīng)用最廣的、最被肯定的為Rosen等醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗挑選其中的10個條目組成的VHI-10簡化版[4～7]。雖然此簡化版具有很好的可靠性和靈敏性，但考慮到東西方經(jīng)濟(jì)文化的差異，并且醫(yī)師選擇并不能完全代表患者的感受，本研究設(shè)計了新的條目篩選方法，開展了大樣本VHI-30簡化研究，以探討更適合中國國情的嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年8月至2009年8月來北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的嗓音疾病患者5 591例，年齡6～88歲，中位數(shù)44歲；男2 449例，女3 142例。其中第一年病例為1 766例，第二、三年病例為3 825例，含喉顯微鏡下手術(shù)或喉部肉毒素注射病例424例(手術(shù)患者6個月后隨訪，痙攣性發(fā)聲障礙患者肉毒素注射后2個月隨訪)。包括：慢性喉炎或聲帶角化1 446例、聲帶良性增生病變(聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶任克水腫)3 017例、聲帶腫瘤(聲帶良性腫瘤、聲門型喉癌)405例、聲帶溝267例、功能性發(fā)聲障礙62例、單側(cè)聲帶麻痹307例、痙攣性發(fā)聲障礙87例。手術(shù)或喉部肉毒素注射病例包括聲帶角化21例、聲帶良性增生性病變258例(聲帶息肉184例、聲帶囊腫42例、聲帶任克水腫32例)、聲帶腫瘤54例(局限于聲帶的成人喉乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤等聲帶良性腫瘤36例、早期聲門型喉癌18例)、病理性聲帶溝31例、單側(cè)聲帶麻痹28例、痙攣性發(fā)聲障礙32例。排除了急性喉炎、喉外傷、變聲期發(fā)聲障礙、雙側(cè)聲帶活動不良、聲門上、聲門下型喉癌；聲帶病變外院治療方法不明者；復(fù)雜嗓音疾病。所有患者均經(jīng)頻閃喉鏡和嗓音聲學(xué)評估，部分患者還經(jīng)喉肌電圖、喉部CT、病理等檢查進(jìn)一步明確臨床診斷。

對照組為120例無嗓音疾病者，既往無發(fā)聲異常，無喉部疾病史，無呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史，亦無嗓音治療歷史。年齡16～71歲，中位數(shù)為36歲；女70例，男50例。受調(diào)查者以自愿為原則，簽署知情同意書。

1.2 評估方法 所有研究對象均進(jìn)行發(fā)聲質(zhì)量醫(yī)師聽感知評估和VHI量表評估。統(tǒng)計分析1 766例嗓音疾病患者VHI量表評分以篩選簡化版的條目；統(tǒng)計分析3 825例以及健康對照組的VHI量表評分以檢驗簡化版的信度和效度，并與Rosen等提出的VHI-10簡化版進(jìn)行比較評價。

1.2.1 VHI量表評估 采用Jacobson等提出的VHI量表的中文翻譯版(附1)[2]。VHI評估將嗓音異常對其生活質(zhì)量的影響分為：生理(physical，P)、功能(functional，F(xiàn))和情感(emotional，E)3部分，每部分包括10個問題條目，患者對每個問題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項分別代表該感受發(fā)生的頻度：“無”為0分；“很少”為1分；“有時”為2分；“經(jīng)常”為3分；“總是”為4分。每一部分的分?jǐn)?shù)即10個條目得分的總和，范圍為0～40分，總分為3部分總和，范圍為0～120分。某一方面分?jǐn)?shù)越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大，總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴(yán)重。

1.2.2 Rosen等提出的VHI-10簡化版[4](以下簡稱VHI-10?)評估 條目包括F1、F2、F8、F9、F10、P3、P5、P6、E4、E6。

1.2.3 發(fā)聲質(zhì)量聽感知評估 采用日本言語語音學(xué)會提出的GRBAS分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，對受試者發(fā)聲質(zhì)量進(jìn)行主觀評估。以總嘶啞度G(grade)對嗓音總體異常程度進(jìn)行分級：0級為正常；1級為輕度異常；2級為中度異常；3級為重度異常。均以同樣的內(nèi)容和方式進(jìn)行病史詢問，受試者以最自然的音調(diào)和音量回答，在環(huán)境噪聲小于45 dB(A)的檢查室里，由3名從事嗓音醫(yī)療專業(yè)人員分別評分后，最終平均進(jìn)行分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。簡化版的條目篩選采用聚類分析，簡化版的信度和效度檢驗采用一致性檢驗(Cronbach α系數(shù))、重測信度(相關(guān)系數(shù)r)、相關(guān)性分析，差異的顯著性檢驗(區(qū)分效度)采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 嗓音障礙指數(shù)量表中文版的簡化 VHI 30個條目之間行聚類分析(Pearson系數(shù)作為聚類統(tǒng)計量對指標(biāo)聚類，P<0.05)(圖1)，根據(jù)簡化版條目不能過多或過少原則，選擇按縱線處劃分，初步確定簡化版所包含條目數(shù)的三種可能，從左至右30個條目依次可分別聚類為13、10、7個條目，結(jié)合VHI各條目平均得分大小(表1)，將同一聚類條目中得分高者選為代表，進(jìn)一步確定簡化版的具體條目(表2)。

2.2 嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版VHI-7、VHI-10、VHI-13的評估比較 評分方面：VHI-7評分較低， VHI-10、VHI-13評分明顯增加，且VHI-10較VHI-13評分變化更顯著；信度分析：三個簡化版的重測信度均在0.990以上；內(nèi)部一致性：VHI-10、VHI-13與原量表的相關(guān)性均很好，但VHI-7略差。與VHI-10?相比，VHI-7較差，VHI-10、VHI-13各項指標(biāo)更佳(表3)。因此首先篩除VHI-7簡化版。

圖1 嗓音障礙指數(shù)30個條目之間的聚類分析(n=1 766例)

條目FPE10.952.121.0021.451.761.6131.092.291.2740.982.651.8950.952.001.0661.032.750.6870.921.420.8480.901.660.7691.221.310.81100.811.340.59

2.3 嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版VHI-10、VHI-13進(jìn)一步評估比較(效度檢驗) 將患者按疾病分組進(jìn)行多個獨(dú)立樣本的秩和檢驗，結(jié)果顯示：不同嗓音疾病組患者VHI-10、VHI-13評分均存在差異，患者總體與對照組相比較，評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為17.42、17.46，P值均為0.000)， 且VHI-10 、VHI-13與VHI-30評分之比都大于各自的期望值0.333、0.433(二者各自條目數(shù)與總條目數(shù)之比)，說明簡化版有很好的區(qū)分效度且比原量表靈敏度更高，同時與VHI-10?相比，上述指標(biāo)的差異更顯著(表4)。

表2 嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版VHI-7、VHI-10、VHI-13組成條目

表3 嗓音疾病患者VHI-7、VHI-10、VHI-13

按醫(yī)師主觀聽覺評估總嘶啞度G分級分組，比較VHI量表評分顯示(圖2)：VHI-10、VHI-13評分均隨總嘶啞度分級增加而增大；將各級的VHI評分進(jìn)行多個獨(dú)立樣本兩兩秩和檢驗，各級間差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(z值范圍5.735～9.861，P值均為0.000)；與VHI-10?比較，本組試驗篩選的簡化版醫(yī)師聽主觀評估各級間VHI評分差異更顯著。

嗓音疾病患者治療后VHI評分均顯著下降(圖3)，不同嗓音疾病患者術(shù)前術(shù)后VHI-10、VHI-13評分秩和檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且本研究篩選的簡化版較Rosen等選擇的簡化版術(shù)前術(shù)后變化更顯著。

3 討論

條目篩選方法是采用以Pearson相關(guān)系數(shù)作為聚類統(tǒng)計量對指標(biāo)聚類的統(tǒng)計方法，可以觀察嗓音障礙指數(shù)各條目之間的關(guān)系密切程度，將意思接近、研究對象對其打分趨于相同的條目依次聚合，同時還可以根據(jù)需要確定含不同條目數(shù)的多個方案進(jìn)行測試、比較，以篩選更大的保留原量表信度及效度的簡化版?？紤]到簡化版條目過少會造成評估信息丟失過多，條目過多會失去簡化的意義，結(jié)合聚類分析與各條目評分結(jié)果，本研究初步確定了VHI-7、VHI-10、VHI-13三個嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版，結(jié)果顯示，VHI-7由于條目偏少，評估信息丟失過多，與另兩個簡化版相比評分明顯減少，代表量表內(nèi)部一致性和同質(zhì)性的Cronbach α系數(shù)、穩(wěn)定性和可靠性的重測相關(guān)系數(shù)這2個重要信度指標(biāo)以及與原量表的相關(guān)系數(shù)均明顯降低，因此被首先篩除。

圖2 聽主觀G評估各分級VHI簡化版評分中位數(shù)(n=3 825例)

組別 診斷例數(shù)VHI-10VHI-10?VHI-13VHI-10/VHI-30VHI-10?/VHI-30VHI-13/VHI-30對照組1201.65±2.371.60±2.351.86±2.620.565±0.382 0.523±0.364 0.569±0.393 嗓音疾病患者3 82519.63±11.7918.21±11.5322.05±14.280.472±0.161 0.403±0.173 0.559±0.175 痙攣性發(fā)聲障礙5835.37±8.2732.93±8.2237.62±11.460.432±0.105 0.395±0.119 0.468±0.135 單側(cè)聲帶麻痹21133.26±8.1331.11±8.3935.74±10.870.451±0.142 0.412±0.121 0.497±0.144 功能性發(fā)聲障礙4231.45±7.4829.47±8.1233.87±11.740.447±0.112 0.398±0.109 0.486±0.137 病理性聲帶溝16827.32±9.5124.52±9.3429.45±12.930.425±0.125 0.386±0.113 0.469±0.127 聲帶腫瘤30524.21±9.2320.73±9.6125.97±11.810.453±0.127 0.362±0.124 0.478±0.115 聲帶良性增生病變2 04818.72±8.2616.31±8.2221.61±10.320.493±0.143 0.411±0.135 0.568±0.152 慢性喉炎或聲帶角化99316.11±9.39 14.67±9.5219.03±11.800.467±0.142 0.399±0.131 0.556±0.167Z值17.4216.8417.46P值0.0000.0000.000

注：Z值、P值均為嗓音疾病患者與健康對照組評分差異性比較

圖3 424例各種嗓音疾病手術(shù)患者治療前后VHI簡化版評分中位數(shù)

本研究又對VHI-10、VHI-13簡化版進(jìn)一步行效度評估，結(jié)果顯示，這兩個簡化版量表能夠很好鑒別嗓音的正常和異常，能夠在一定程度上反應(yīng)嗓音障礙的嚴(yán)重程度，不但都保留了VHI-30很好的區(qū)分效度，且在觀察嗓音障礙方面更加敏感、有效。與GRBAS中的G分級比較， VHI-10、VHI-13與原量表表現(xiàn)一致，嗓音疾病整體分析醫(yī)師聽感知評估嘶啞程度重的VHI評分也高，均呈正相關(guān)，具有較好的一致性，進(jìn)一步印證了這兩個簡化量表的可靠性。治療后VHI-10、VHI-13評分明顯下降，證實(shí)其與原量表一樣可以作為療效評價的指標(biāo)之一，可以很好的反應(yīng)治療后嗓音恢復(fù)的情況，可作為經(jīng)濟(jì)、簡單的隨訪手段應(yīng)用于臨床。VHI-10與VHI-13簡化版相比，雖然減少了3個條目，但同樣具有很好的信度和效度，甚至內(nèi)部一致性、重測信度更高，且簡化版與原量表評分比和簡化版與原量表的條目數(shù)比的差異更顯著。

本研究確定的VHI-10和VHI-13簡化版量表均可以很好的包含原量表生理、功能、情感三部分的條目內(nèi)容。但VHI-10去除了VHI-13中P7、 P9、E5三個條目，其中，P7“我會嘗試改變我的聲音以便聽起來有所不同” 隱含著患者是否存在需要改善的嗓音情況，即嗓音穩(wěn)定度(P2)和清晰度(P6)的變化；P9“我的聲音晚上會更差” 也可認(rèn)為包含在 P2“一天之中我的嗓音聽起來不穩(wěn)定，會有變化”之中。因此，與VHI-13相比，VHI-10在丟失評估信息不多的情況下更加概括、簡潔。

與Rosen等提出的VHI-10?相比，本研究篩選的VHI-10簡化版量表同樣具有很好的信度指標(biāo)，而效度評價結(jié)果則更佳，更多的保留了反映嗓音疾病對患者生活質(zhì)量影響的信息，從而在評估嗓音疾病方面更加敏感，更具有代表性。條目組成分析可見，Rosen等提出的簡化版功能占了5個條目，而本研究篩選出的簡化版生理條目最多，共有5個，功能條目較少，為3個，考慮是由于東西方文化、生活方式、情感表達(dá)、關(guān)注角度等多方面差異使中國人更重視嗓音對生理的影響，而對功能和情感的關(guān)注略低。從條目內(nèi)容比較可見，相同的分別為F2、F9、P3、P6、E4，不同的包括：功能方面，篩除了F1、F8、F10，補(bǔ)充了F6，這可能與當(dāng)前大多數(shù)中國人沒有廣泛的社交生活，談話對象多為朋友、鄰居或親人，且嗓音嘶啞對收入的直接影響較少有關(guān)；生理方面，由P1代替了P5，可能與患者嗓音異常時自覺發(fā)聲時氣短的發(fā)生率更高有關(guān)，增加的P2、P10，補(bǔ)充了除嗓音清晰度(P6)以外的嗓音穩(wěn)定度(P2)和最嚴(yán)重失聲情況(P10) 的記錄，使對嗓音異常的生理描述更加全面；情感方面，由E2代替了E6，可能與東方人的情感表達(dá)有關(guān)，雖然同樣高度認(rèn)可嗓音障礙導(dǎo)致自己很苦惱，但多不考慮自己的缺陷，卻較在意別人的感覺和評價，即使進(jìn)一步承認(rèn)嗓音異常對性格有所影響，也僅愿意委婉地表達(dá)。

總之，相較于Rosen 等根據(jù)臨床經(jīng)驗挑選的嗓音障礙指數(shù)量表簡化版，本研究篩選的VHI-10、VHI-13嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版更符合目前中國人群對生活質(zhì)量、發(fā)聲質(zhì)量要求背景下的應(yīng)用，其具有良好的信度和效度，可靠性高、實(shí)用性強(qiáng)、重復(fù)性好，可以作為簡化版發(fā)聲障礙自我評估工具應(yīng)用。VHI-10在丟失評估信息不多的情況下，比VHI-13更加簡潔，更易于推廣使用。

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2 徐文,李紅艷,胡蓉,等.嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評價[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:670.

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