腺樣體肥大兒童的中耳功能評(píng)估

王武慶 張毅博

腺樣體肥大可能影響中耳功能而并發(fā)分泌性中耳炎。由于兒童不善于表達(dá)自身癥狀，很多腺樣體肥大的患兒就診時(shí)并無(wú)耳部癥狀的主訴，使部分腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的患兒可能被忽視。近年來(lái)已有學(xué)者[1～3]對(duì)腺樣體肥大和中耳積液的相關(guān)性進(jìn)行了研究，為進(jìn)一步了解腺樣體肥大對(duì)中耳功能的影響，現(xiàn)對(duì)272例腺樣體肥大并行腺樣體切除的患兒資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年10月到2009年4月復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院確診為腺樣體肥大并行腺樣體切除術(shù)的272例患者為研究對(duì)象，均排除了鼻炎及鼻竇炎，男172例，女100例，年齡2～12歲，平均6.3歲，其中94例主訴張口呼吸或夜間呼吸窘迫，無(wú)聽(tīng)力下降；87例以聽(tīng)力下降為主訴；91例主訴為聽(tīng)力下降及張口呼吸。按照主訴有無(wú)聽(tīng)力下降將272例患者分為A、B兩組，94例(188耳)主訴無(wú)聽(tīng)力下降的患者(A組)年齡4～12歲，平均6.5±2.6歲，病程3個(gè)月到6年，平均2.6年；178例(356耳)主訴有聽(tīng)力下降的患者(B組)年齡2～12歲，平均6.1±1.1歲，病程3個(gè)月到3年，平均1.08年。

1.2檢查儀器和方法 兩組病例術(shù)前常規(guī)行鼓膜鏡及聲導(dǎo)抗檢查，如果聲導(dǎo)抗或者鼓膜鏡檢查異常則行顳骨CT檢查，CT確認(rèn)中耳積液者，進(jìn)行鼓膜置管手術(shù)。

聲導(dǎo)抗測(cè)試： 在安靜室內(nèi)使用MADSEN ZODIAC 901 型聲導(dǎo)抗儀進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試，探測(cè)音226 Hz。根據(jù)Liden/Jerger分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鼓室導(dǎo)抗圖分型[4]。

CT檢查：采用10層螺旋CT機(jī)(SOMATOM Sensation 10，西門子公司，德國(guó))，管電壓120 kV，管電流180 mA，層厚0.75 mm，窗寬4 000 HU，窗位700 HU，掃描范圍：與聽(tīng)眥線平行，乳突巖尖到上半規(guī)管頂1 cm處。

2 結(jié)果

2.1CT顯示鼓室積液與鼓室導(dǎo)抗圖類型的關(guān)系見(jiàn)表1。272例(544耳)中CT顯示鼓室積液209例(396耳)，占72.79%(396/544)。A組CT顯示鼓室積液37例(65耳)，占34.57%(65/188)，其中，61耳鼓室導(dǎo)抗圖為B型，4耳為C型；B組CT顯示鼓室積液172例(331耳)，占92.88%(331/356)，其中，312耳鼓室導(dǎo)抗圖為B型，19耳為C型。

表1 CT顯示鼓室有無(wú)積液耳與兩組鼓室導(dǎo)抗圖類型的關(guān)系(耳)

術(shù)前CT顯示鼓室有積液耳(兩組B 、C型)術(shù)中證實(shí)鼓室均有積液，CT示鼓室無(wú)積液耳(兩組B、C型)經(jīng)手術(shù)證實(shí)鼓室均無(wú)積液，可見(jiàn)，根據(jù)CT顯示及手術(shù)證實(shí)鼓室有無(wú)積液的情況看，B組B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(100%，312/312)高于A組(93.85%，61/65，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，卡方值13.99，P<0.01)；兩組B型鼓室導(dǎo)抗圖共計(jì)377耳，其中經(jīng)CT及手術(shù)證實(shí)鼓室有積液的共計(jì)373耳(98.94%,373/377)，B組中C型鼓室導(dǎo)抗圖鼓室有積液的比例(59.37%，19/32)高于A組(12.90%,4/41)(卡方檢驗(yàn)，卡方值20.50，P<0.01)。

2.2CT顯示鼓室有積液耳中C型鼓室導(dǎo)抗圖23耳，其鼓室壓為-320～-50 daPa，CT顯示鼓室無(wú)積液耳中C型鼓室導(dǎo)抗圖50耳，其鼓室壓為-200～-70 daPa(表2)。

表2 CT顯示鼓室有無(wú)積液與C型鼓室導(dǎo)抗圖耳鼓室壓及鐙骨肌反射的關(guān)系(耳)

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同壓力范圍兩組數(shù)據(jù)比較，卡方值33.83，P<0.01，鐙骨肌反射是否引出兩組數(shù)據(jù)比較，卡方值14.49，P<0.01

2.3CT檢查發(fā)現(xiàn)B組有2例(4耳)前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大和1例(2耳)耳蝸畸形；經(jīng)鼓膜鏡檢查判斷為正常鼓膜的17耳中12耳鼓室導(dǎo)抗圖為C型，5耳為B型；另有7耳鼓膜鏡檢查為鼓膜內(nèi)陷，而鼓室導(dǎo)抗圖為A型。

3 討論

腺樣體肥大除了可能機(jī)械性阻塞咽鼓管開(kāi)口或堵塞后鼻孔使鼻腔分泌物進(jìn)入咽鼓管外，也是鼻咽部致病微生物的儲(chǔ)蓄池[5]，同時(shí)肥大的腺樣體分泌組織胺也可使咽鼓管黏膜水腫[6]，多種因素可引起或加重分泌性中耳炎，劉陽(yáng)云[1]和梁軍[3]認(rèn)為腺樣體肥大的程度和分泌性中耳炎的發(fā)病率呈正相關(guān)。雖然鼓膜穿刺和切開(kāi)是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但這兩種方式為有創(chuàng)傷性，因而選擇合適的方法對(duì)中耳功能進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)鼓室是否有積液很有必要。

聲導(dǎo)抗測(cè)試在選擇特定的參數(shù)條件下能確定部分患者是否有鼓室積液[7]，周衛(wèi)東[8]和劉世琳[9]等認(rèn)為CT對(duì)鼓室積液的診斷準(zhǔn)確率是最高的。從文中結(jié)果看，腺樣體肥大但沒(méi)有聽(tīng)力下降主訴的患兒中，56.38%(106/188耳)鼓室導(dǎo)抗圖為B、C型，而CT顯示這106耳中僅65耳鼓室有積液(34.57%,65/188)，且均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，說(shuō)明腺樣體肥大患兒即使沒(méi)有聽(tīng)力下降主訴，也要非常重視檢查是否存在中耳異常，除了應(yīng)常規(guī)行聲導(dǎo)抗檢查外，對(duì)聲導(dǎo)抗異常的患兒還應(yīng)行中耳CT檢查，以提高鼓室是否有積液的確診率。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量部門關(guān)于鼓室積液的臨床指南，B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)鼓室積液的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為49%～99%[4]，Kemaloglu[10]和潘麗寧[11]報(bào)告B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)中耳積液的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96%和92.57%，文中結(jié)果為98.94%，說(shuō)明B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)鼓室積液與否的判斷是較為準(zhǔn)確的。

Gaihede[12]提出對(duì)高負(fù)壓的C型鼓室導(dǎo)抗圖特別是峰壓值低于-300 daPa者，應(yīng)考慮鼓室積液存在。陳素平[13]報(bào)告鼓室壓低于-140 daPa對(duì)積液的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是93%。文中結(jié)果顯示C型鼓室導(dǎo)抗圖且峰壓值低于-200 daPa時(shí)，鼓室均有積液，鐙骨肌反射能引出時(shí)均無(wú)積液，說(shuō)明鼓室高負(fù)壓可提示積液存在，而鐙骨肌反射可引出提示鼓室無(wú)積液。本組病例中鼓室壓≥-200 daPa和鐙骨肌反射未引出共37耳(50.7%)，包含鼓室積液和無(wú)積液耳，這部分耳無(wú)法根據(jù)壓力大小和有無(wú)鐙骨肌反射確定鼓室是否積液，則需要CT檢查來(lái)加以判定。

王芳等[14]分析81例中重度腺樣體肥大患兒的CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有63例(77.78%)伴有分泌性中耳炎，并且分泌性中耳炎和腺樣體肥大程度相關(guān)。本組病例中耳CT顯示鼓室積液有209例(396耳)(72.79%,396/544)，且均經(jīng)手術(shù)證實(shí)了鼓室有積液，在有聽(tīng)力下降主訴的患者中，發(fā)現(xiàn)3例(6耳)有內(nèi)耳畸形，可見(jiàn)CT檢查不僅可以確定鼓室是否有積液，還可了解中、內(nèi)耳是否有其他先天畸形等。

綜上所述，B型鼓室導(dǎo)抗圖評(píng)估腺樣體肥大兒童鼓室是否積液是可靠的，C型鼓室導(dǎo)抗圖的峰壓值低于-200 daPa，且鐙骨肌反射不能引出都提示鼓室有積液可能；而CT可作為評(píng)估鼓室積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但為了避免CT成像時(shí)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生偽影，對(duì)積液的觀察應(yīng)采用骨窗掃描。

4 參考文獻(xiàn)

1 劉陽(yáng)云，孫正良，李正賢，等.腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004，18:19.

2 劉亞南，范崇盛，薛柯凡，等.兒童腺樣體肥大和分泌性中耳炎的發(fā)病關(guān)系及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007，13:245.

3 梁軍，王美齡，王晉，等.腺樣體肥大與分泌性中耳炎相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2005，16:325.

4 Onusko E.Tympanometry[J].Am Fam Physician,2004,70：1 713.

5 Suzuki M, Watanabe T,Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children[J]. Am J Otolaryngol, 1999,20:85.

6 Becker S,Koch T,Philipp A.Allergic origin of recurrent middle ear effusion and adenoids in young children[J]. HNO,1991,39:182.

7 嚴(yán)福波，何源萍， 曾旭東，等.聲導(dǎo)抗檢查對(duì)分泌性中耳炎診斷的臨床意義(附106例分析)[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2004，12：343.

8 周衛(wèi)東，李杰清，黃純，等.CT檢查在兒童分泌性中耳炎診斷中的作用[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2009,17:89.

9 劉世琳,劉衛(wèi)一，王桂香，等.探討兒童分泌性中耳炎的診斷程序[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,,43:900.

10 Kemaloglu YK, Beder L, Sener T, et al. Tympanometry and acoustic reflectometry in ears with chronic retraction without effusion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,55:21.

11 潘麗寧，馮小玲，吳小海.聲導(dǎo)抗診斷分泌性中耳炎的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009，25:1 462.

12 Gaihede M,Bramstoft M,Thomsen L.Accuracy of tympanometric middle ear pressure determination in secretory otitis media:Dose-dependent overestimation related to the viscosity and amount of middle ear fluid[J]. Otol Neurotol,2005,26：5.

13 陳素平，凌玲.“C”型鼓室圖在分泌性中耳炎的臨床意義[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008，32:62.

14 王芳，邵劍波，沈杰峰，等.兒童腺樣體肥大與相關(guān)疾病的臨床影像學(xué)研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007，22:758.