自閉癥患兒的聽功能及其傳出神經(jīng)功能評估

王陳榮 華清泉 黃治物 李丹

自閉癥又稱孤獨癥(Austim)，是兒童早期一種廣泛性腦發(fā)育障礙，屬于精神殘疾，以交流障礙、語言障礙和刻板行為為主要特征[1]。自閉癥患兒涉及到感知和認知方面的異常，已有越來越多的數(shù)據(jù)支持神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育不良[2]。自閉癥患兒對聲音的反應敏感度多種多樣，當病變影響到所有系統(tǒng)的時候，聽覺系統(tǒng)受累尤其明顯[3]，其癥狀包括對聲音遲鈍、對聲音的超敏反應[4]以及在噪聲背景獲取有用的相關信息困難[5]，而這些都是語言交流的基本條件，因此對自閉癥患兒聽覺系統(tǒng)的研究越來越受到重視。

本研究先用ABR客觀評價自閉癥患兒的聽功能水平，同時對無聽覺系統(tǒng)病變的受試者采用對側(cè)白噪聲刺激，記錄畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)和瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)幅值的變化，以了解自閉癥患兒傳出神經(jīng)功能情況。

1 資料與方法

1.1測試對象 自閉癥組為湖北省康復治療中心學校學生，由湖北省康復治療中心專業(yè)特殊兒童教育專家按照美國精神醫(yī)學《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版》(DSM-Ⅳ，APA1994)中兒童自閉癥診斷標準并參照《自閉癥行為評定量表》(ABC表)[6]確診的30例自閉癥患兒，其中男25例，女5例，年齡3～5歲，平均4.3±0.97歲。全部病例嚴格按照DSM-Ⅳ臨床指導全面評估患兒的社會及認知功能，以排除其它腦發(fā)育疾病,實驗前均由受試者家長簽署知情同意書。正常對照組為來自武漢大學人民醫(yī)院幼兒園的同年齡段正常兒童15例，男10人，女5人，年齡3～5歲，平均4.8±1.1歲。所有受試者既往均無耳病史，無家族性遺傳病史，無耳毒性藥物使用史，電耳鏡檢查正常，鼓室導抗圖“A”型，1 kHz鐙骨肌聲反射閾≤100 dB nHL。

1.2檢測步驟 所有受試對象盡量自然入睡，無法自然入睡者測試前肌注魯米那5 mg/kg，在武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力檢測中心的隔聲屏蔽室內(nèi)進行，室內(nèi)噪聲小于20 dB(A)。

1.2.1聽性腦干反應測試 采用美國INTELLIGENT HEARING誘發(fā)反應儀進行，測試軟件為Smart EP。記錄電極置于額頂，兩側(cè)乳突為參考電極，地極置于鼻根部上方，極間電阻≤5 kΩ，ER-3A插入式耳機給聲。刺激聲為短聲，刺激強度20～90 dB nHL，刺激頻率為19.3次/秒，掃描時間12 ms，帶通濾波100～3 000 Hz，疊加1 024次。以我科的正常值作為參考，閾值和波間期(interpeak)在正常范圍的患兒進入下一輪測試。

1.2.2耳聲發(fā)射測試 受試者處于熟睡狀態(tài)，且測試過程中頭部保持靜止不動，校準通過后開始測試并記錄，均采用Madsen公司生產(chǎn)的CAPELLA型耳聲發(fā)射儀。

1.2.2.1DPOAE測試 選用兩初始純音信號f1和f2，強度分別為L1=55和L2=45 dB SPL，f1/f2=1.22，分別測試f0=1.0和2.0 kHz 2個頻率點的2f1-f2處的幅值。DPOAE的測試疊加30次以上，以反應幅值高于本底噪聲3 dB且超出其2倍的標準差為DPOAE的引出標準。

1.2.2.2TEOAE測試 聲刺激強度為80 dB pe SPL，結(jié)果選擇標準為：總相關性≥60%，總信噪比≥6 dB，且在2 080次掃描中拒絕次數(shù)<10%。

1.2.3聽覺傳出神經(jīng)系統(tǒng)功能測試 對側(cè)耳給予強度為55 dB nHL的白噪聲(white noise,WN)作為抑制聲，分別測試有、無對側(cè)WN時的DPOAE和TEOAE的幅值，二者之差為相對幅值(relative amplitude,RA)。對側(cè)WN抑制OAE，則RA為負值；反之，對側(cè)WN使OAE增加，則RA為正值。

1.3統(tǒng)計學方法 用統(tǒng)計學相關分析軟件SPSS 13.0對自閉癥組和正常組間變量行獨立樣本t檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1ABR測試結(jié)果 30例自閉癥患兒中，25例(50耳)ABR反應閾均在20 dB nHL以內(nèi)，1例左耳反應閾為30 dB nHL ，右耳反應閾為40 dB nHL，1例(2耳)反應閾均為50 dB nHL，3例(6耳)ABR不能引出；正常組15例(30耳)ABR反應閾均在20 dB nHL以內(nèi)。90 dB nHL時ABR各波潛伏期及波間期見表1。

表1 90 dB nHL時自閉癥組和正常組ABR波潛伏期及波間期

注：*與正常組相同耳別比較，P<0.05

2.2DPOAE的幅值和對側(cè)抑制結(jié)果 30例自閉癥患兒中除3例ABR不可引出者和1例ABR閾值為50 dB nHL者DPOAE未引出外，其余26例均引出(表2)；這26例中1例(ABR閾值不對稱者)對側(cè)給予55 dB nHL白噪聲后，幅值不降低反而升高，其余25例幅值均降低(表3)。

表2 自閉癥組和正常組DPOAE在不同頻率的幅值

注：*與同頻率正常組比較，P<0.05

表3 自閉癥組和正常組對側(cè)給予55 dB nHL白噪聲時DPOAE的對側(cè)抑制值

注：自閉癥組中剔除一例對側(cè)抑制后幅值不降低反而升高的患兒

2.3TEOAE的幅值和對側(cè)抑制結(jié)果 30例自閉癥患兒中，除3例ABR不可引出者和1例ABR閾值為50 dB nHL者TEOAE未引出外，其余26例均引出(表4)；這26例中1例(ABR閾值不對稱者)對側(cè)給予55 dB nHL白噪聲后，幅值不降低反而升高，其余25例幅值均降低(表5)。

表4 自閉癥組和正常組TEOAE在不同頻率的幅值

注：*與同頻率正常組比較，P<0.05

2.4特殊病例 本研究發(fā)現(xiàn)了一例對側(cè)白噪聲抑制后OAE幅值升高的特殊患兒，男，3.0歲，母孕期有先兆流產(chǎn)病史，頭圍比正常兒童大?；純褐鲃友哉Z少，對音樂、電視廣告等刺激聲較敏感。CT示腦回增寬，其它無明顯異常。聲導抗測試正常，鼓室導抗圖“A”型，1 000 Hz鐙骨肌反射閾左耳為85 dB nHL，右耳為90 dB nHL。ABR波V反應閾左耳30 dB nHL，右耳40 dB nHL；左耳波Ⅰ潛伏期和Ⅰ-Ⅴ波間期分別為1.45和4.52 ms;右耳波Ⅰ潛伏期和Ⅰ-Ⅴ波間期分別為1.68和4.35 ms，波Ⅰ潛伏期正常，Ⅰ-Ⅴ波間期明顯延長。表6示其OAE及RA值。

表5 自閉癥組和正常組對側(cè)給予55 dB nHL白噪聲時 TEOAE的對側(cè)抑制值

注：自閉癥組中剔除一例對側(cè)抑制后幅值不降低反而升高的患兒

表6 特殊病例的OAE幅值和RA值

3 討論

兒童自閉癥是發(fā)生于兒童早期的一種神經(jīng)精神發(fā)育障礙[1]，其聽覺神經(jīng)功能與正常兒童是否存在差異是目前神經(jīng)生物學關注的熱點。很早就有人提出假說，認為自閉癥的癥狀是由于腦干部位的感覺傳入和∕或信息傳出障礙所致[7]，腦形態(tài)學研究也顯示某些自閉癥患者存在腦干神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常[8]。

自閉癥患兒對聲音的敏感度存在多樣性，很難在噪聲背景中提取有用信息，該特征被證實與聽覺傳出系統(tǒng)有關[4]。聽覺傳出神經(jīng)通路是聽覺系統(tǒng)重要的投射體系之一，橄欖耳蝸束是迄今為止唯一被證實存在的聽覺傳出神經(jīng)通路，而橄欖核系統(tǒng)的不對稱性證實了自閉癥患兒存在異常的外周聽覺模式，這可能間接反映了自閉癥患兒聲音上行傳導通路存在問題，其可能不僅影響了傳入神經(jīng)功能，也影響了傳出神經(jīng)功能。

同時，ABR結(jié)果的異常也為自閉癥患兒神經(jīng)機制異常提供了佐證。關于自閉癥患兒聽覺誘發(fā)反應的改變，相關文獻報道的結(jié)果并不一致：Wong等[9]研究顯示自閉癥患兒的ABR波Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ波間期延長；Maziade等[10]發(fā)現(xiàn)不僅患兒Ⅰ-Ⅲ及Ⅰ-Ⅴ波間期延長，而且在部分直系親屬中也發(fā)現(xiàn)同樣的現(xiàn)象；而Rumsey[11]和Rosenhall[12]則認為自閉癥患兒的Ⅰ-Ⅴ波間期有縮短的趨勢。本研究結(jié)果顯示自閉癥患兒ABR Ⅰ-Ⅴ波間期有縮短的趨勢，與Rumsey等的結(jié)果一致，這一現(xiàn)象支持患兒存在腦干功能異常的觀點。推測自閉癥患兒神經(jīng)傳導通路的相應部位可能存在異常，患兒的傳出神經(jīng)也可能存在異常。Ⅰ-Ⅴ波間期的延長或縮短可能與“自閉癥患兒臨床表型多種多樣，其發(fā)病機制可能是多方面的”[13]有關。

本文通過OAE的對側(cè)抑制效應對自閉癥患兒的傳出神經(jīng)功能進行了研究，結(jié)果，26例可引出OAE的自閉癥患兒中，25例抑制后幅值降低，1例抑制后幅值升高；正常組抑制后幅值均降低，說明除這1例外，絕大多數(shù)自閉癥患兒的傳出神經(jīng)功能正常，與Collet[14]提出不支持自閉癥患兒的傳出神經(jīng)功能較正常人差的結(jié)論相符合。推測，影響患兒聽覺的因素來自各個方面，可能與患兒臨床類型的不同有關，也可能與患兒精神發(fā)育遲緩有關[15]。

本研究也意外發(fā)現(xiàn)了一例患兒，該患兒左右耳的DPOAE和TEOAE的幅值表現(xiàn)出極大的不均衡性，且對側(cè)抑制后雙耳幅值均升高，患兒的聽性腦干反應結(jié)果存在異常，說明其耳蝸主動放大機制正常，但是傳出神經(jīng)功能卻異常。推測患兒可能存在多方面的異常導致了其傳出神經(jīng)功能的異常，但具體的機制還有待于大樣本的研究。

Tanguay等[16]對199個兒童自閉癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，7.9%的患兒存在輕到中度聽力損失，1.6%的患兒存在單側(cè)聽力損失3.5%患兒的存在雙側(cè)聽力損失；Gillberg等[17]報道13%的自閉癥患兒存在聽力損失。本組資料顯示，30例自閉癥患兒中，3例雙側(cè)重度感音神經(jīng)性聾(3/30，10%)，2例輕中度雙側(cè)感音神經(jīng)性聾(2/30，6.67%)，聽力損失發(fā)生率為16.67%，與馮淑瑜等[18]報道的自閉癥患兒聽力損失發(fā)生率為22%接近。Jure等[19]在大樣本聽力障礙的兒童中，發(fā)現(xiàn)其中5.3%有自閉癥；Klin[20]通過回顧性研究，報道170個已診斷為自閉癥患者有33%～46%聽力異常。另有文獻[21]指出自閉癥患兒與同齡正常兒童相比更易存在聽力障礙，且出現(xiàn)聽力障礙的自閉癥患兒會加重自閉傾向。因此對早期出現(xiàn)聽力障礙的患兒應注意是否患有自閉癥。

總之，自閉癥患兒比同齡正常發(fā)育期兒童更易發(fā)生聽力障礙，導致其言語能力明顯落后于同齡人，這可能是多樣、細微的器質(zhì)性病變導致了腦干的機能障礙。雖然本組自閉癥患兒中傳出神經(jīng)功能異常的發(fā)生率較低(3.33%，1/30)，大多數(shù)自閉癥患兒的傳出神經(jīng)功能與同齡正常兒童并無差異，但仍值得重視和進一步作大樣本研究證實。

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