NICU患兒聽力篩查結(jié)果分析

宋建敏 劉芳 孔曉燕 項麗琴 周曉玉 方如平 李琦,

新生兒聽力普遍篩查工作20世紀(jì)90年代在國內(nèi)開展，已經(jīng)成為早期發(fā)現(xiàn)聽力損失患兒的重要手段[1]。對一耳或雙耳“未通過”聽力篩查的新生兒應(yīng)予高度重視，需進(jìn)一步進(jìn)行聽力學(xué)診斷，以確診是否存在聽力損失及其性質(zhì)和程度。本研究分別用TEOAE和聽性腦干反應(yīng)(ABR)對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)患兒進(jìn)行聽力篩查和診斷性評估，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2008年1月1日～2009年1月1日入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院NICU的3 130例(6 260耳)患兒，其中男1 739例，女1 391例，男：女為1：0.8，病因為早產(chǎn)兒(<37周)、肺炎或窒息及呼吸窘迫等肺部疾病、低體重兒(體重<2 500 g)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[化膿性腦膜炎、新生兒缺氧缺血腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)、顱內(nèi)出血等]、高膽紅素血癥、敗血癥、各種原因引起的感染性疾病及其他疾病(包括咽下綜合癥、嘔吐待查、硬腫癥、消化道出血、低血糖癥、腹瀉病、維生素K1缺乏癥等)(表1)。

1.2方法

1.2.1耳聲發(fā)射篩查 采用丹麥GN Otometrics公司的Accuscreen Pro TE型耳聲發(fā)射篩查儀，初篩在患兒生后3～7天進(jìn)行，初篩未通過者1～2天后行TEOAE復(fù)篩。選擇患兒安靜或睡眠狀態(tài)時測試，通過標(biāo)準(zhǔn)為：偽跡率<5%、刺激穩(wěn)定性>95%，儀器自動顯示。測試環(huán)境為專用單間，通風(fēng)良好，溫度20～25℃，噪聲≤45 dB(A)。

1.2.2聽性腦干反應(yīng)檢測 復(fù)篩未通過者于出院前行診斷性ABR檢查。采用美國Dantec公司生產(chǎn)EMG-EPV型Keypoint多道神經(jīng)電位儀檢測，在隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室溫20～25℃。患兒服5%水合氯醛1 ml/kg誘導(dǎo)入睡后，局部皮膚去脂，將銀盤狀電極置于頭頂中央(Cz)，參考電極置于雙側(cè)乳突，地極置于前額中央，電極阻抗<5 KΩ。TDH39耳機(jī)給聲，短聲刺激，對側(cè)耳用低于刺激強(qiáng)度40 dB白噪聲掩蔽。刺激頻率11次/秒，濾波帶通100～2 000 Hz，分析時間為10 ms，疊加500～1 000次。刺激強(qiáng)度120 dB peSPL，若波形分化清晰、易辨，則以10 dB強(qiáng)度遞減，直至波V消失；若波形消失，則給聲強(qiáng)度增至125、132 dB(本機(jī)最大刺激強(qiáng)度)。閾刺激時以5 dB或10 dB強(qiáng)度遞減，以最初能辨出可重復(fù)的波V的最低刺激聲強(qiáng)為反應(yīng)閾值。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)波V反應(yīng)閾大于65 dB peSPL(30 dB nHL)為2～4 kHz聽力損失的參考指標(biāo)(120 dB peSPL約相當(dāng)于85 dB nHL)[2]，根據(jù)修正的WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽力損失分級，分為：輕度(30～40 dB nHL)、中度(41～55 dB nHL)、中～重度(56～70 dB nHL)、重度(71～90 dB nHL)和極重度(>91 dB nHL)[1]。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。陽性率計算以例數(shù)為基準(zhǔn)，各種疾病篩查陽性率比較用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1初篩結(jié)果 初篩未通過534例(734耳)，其中單耳325例，雙耳209例，未通過率11.87%(743耳/6 260耳)或17.06%(534例/3 130例)。

2.2TEOAE復(fù)篩結(jié)果 復(fù)篩未通過513例(709耳)，其中單耳317例，雙耳196例(392耳)，未通過率16.39%(513例/3 130例)或11.33%(709耳/6 260耳)。513例患兒中，以早產(chǎn)兒未通過率最高，其后依次為肺部疾病、低體重兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高膽紅素血癥、敗血癥、感染性疾病以及其他疾病(表1)。未通過TEOAE篩查的NICU患兒各種疾病陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義( χ2=47.214，P=0.000)，χ2分割法[分割法是指在檢驗有意義后的兩兩比較，由于表1行(組)數(shù)較多，Bonfferoni法會出現(xiàn)偏倚，故采用了先將可能無意義行(組)進(jìn)行檢驗，如果無統(tǒng)計學(xué)意義，則進(jìn)行合并，再與可能無意義的行進(jìn)行檢驗，然后合并，直至不能合并為止。此時可看出在第一次檢驗有意義時，究竟在哪些行(組)間有意義，因為第一次檢驗有意義并不代表各行間都有意義。分割法是尋找差異有統(tǒng)計學(xué)意義的組別，其理論基礎(chǔ)是總值可拆分為多個分量(分表值)相加。]進(jìn)一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒陽性率最高，肺部疾患其次，而其他病種陽性率雖有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3 130例(6 260耳)NICU患兒疾病及未通過TEOAE篩查陽性率分布(例/耳)

2.3ABR檢測結(jié)果 513例復(fù)篩未通過患兒中，102例(156耳，單耳48例，雙耳54例)患兒于出院前進(jìn)一步行ABR檢查，結(jié)果顯示單耳異常28例，雙耳異常51例，ABR異常率77.45%(79/102)。其中輕度38耳，中度55耳，中重度15耳，重度16耳，極重度6耳。具體疾病分布見表2。

表2 102例(156耳)未通過TEOAE復(fù)篩患兒的疾病與聽力損失程度分布(耳)

3 討論

NICU患兒聽力損失的發(fā)生率高達(dá)2%～4%[3]，是正常嬰幼兒的10～20倍[4]。本研究中僅102例(204耳)患兒出院前接受了ABR檢查，仍發(fā)現(xiàn)130耳有不同程度的聽力損失，雖無法計算聽力損失的發(fā)生率，但仍可看出NICU患兒聽力損失的發(fā)生率較高。

Korres等[5]發(fā)現(xiàn)對NICU患兒應(yīng)用TEOAE行聽力篩查NICU患兒假陽性率為17%，本研究中TEOAE篩查未通過者ABR異常率77.45%，有22.55%嬰兒ABR正常。因此對TEOAE篩查未通過兒應(yīng)使用ABR進(jìn)行診斷性檢查，建議大于6個月的小兒使用視覺強(qiáng)化測聽[6]。

與TEOAE相比，ABR受中耳積液和外耳道碎屑影響小，是一種準(zhǔn)確、快捷的新生兒聽力篩查手段，可以量化聽力損失，可作為復(fù)篩和診斷的主要方法[7，8]。但是需注意ABR反應(yīng)閾與行為聽閾并不一定十分吻合，短聲ABR反應(yīng)閾只能反應(yīng)2～4 kHz的聽力水平，不能代表全部聽力，而且ABR也存在一定的假陰性率和假陽性率，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。

本研究中TEOAE篩查未通過兒中以早產(chǎn)兒及肺部疾病占多數(shù)，行診斷性ABR檢查后可見肺部疾病、高膽紅素血癥及早產(chǎn)兒是聽力損失重要的原因。肺部疾病如呼吸衰竭、新生兒持續(xù)肺動脈高壓可以發(fā)生逐漸加重的聽力損失，ABR檢測陽性率很高[9，10]；新生兒高膽紅素血癥是包括聽神經(jīng)病在內(nèi)的蝸后聽覺神經(jīng)損害的主要因素，高膽紅素血癥患兒聽神經(jīng)病的發(fā)生率約為50%～60%[11]，其發(fā)病機(jī)制涉及到聽神經(jīng)傳導(dǎo)徑路，這些可能是這幾種疾病患兒聽力損失發(fā)生率較高的原因。早產(chǎn)兒引起聽力損失是由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，同時伴有營養(yǎng)的缺乏,鈣、鋅、鐵缺乏影響內(nèi)耳淋巴離子環(huán)境的平衡，也易導(dǎo)致聽力障礙[12]。

本文102例(156耳)TEOAE篩查未通過的患兒中，有26耳ABR檢查正常，可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟及影響新生兒中耳功能的某些原因如：外耳道及鼓室羊水、胎脂的儲留等消除有關(guān)。

對于NICU患兒即使雙耳聽力篩查通過，也不一定說明聽力完全正常，因為聽力損傷的發(fā)生可以是延遲性或進(jìn)行性的[13]。因此，對于NICU患兒，無論新生兒聽力篩查通過與否，均應(yīng)隨訪其聽力情況，以便及時發(fā)現(xiàn)聽力損失，使早期聽力干預(yù)成為可能。

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