2009年2 045名中國兒科醫(yī)生循證醫(yī)學知曉度橫斷面調查

張 萍 丁俊杰 陳貞華 張崇凡

1996年，師從國際循證醫(yī)學創(chuàng)始人Sackett教授的復旦大學上海醫(yī)學院王吉耀教授將Evidence-based medicine翻譯成“循證醫(yī)學”，并在中國醫(yī)學期刊上發(fā)表了中國第1篇《循證醫(yī)學與臨床實踐》的文章。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊，在原華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心，嗣后隨著部分大學循證醫(yī)學中心的建立，循證醫(yī)學的理念和實踐在國內醫(yī)生中得到了很好的普及和傳播。2006年《中國循證兒科雜志》編輯部在中國兒科醫(yī)生中以巡回講座的形式大規(guī)模進行循證醫(yī)學知識的宣傳，到2009年末，共在中國近30個大中城市進行了89場、達9 000多兒科醫(yī)生聆聽的、有關循證醫(yī)學知識方面的巡回講座。2006至2007年以循證醫(yī)學基本概念為主題，2008年以循證指南的制定策略和方法為主題，2009年以臨床證據(jù)評價方法為主題?；谌珖?/6人次的兒科醫(yī)生參加巡講的背景，有必要建立一個以2009年中國兒科醫(yī)生人群的循證醫(yī)學知曉度的基線數(shù)據(jù)，以便于將來做同類或隊列研究時有可資對比的基線數(shù)據(jù)。

1 方法

本次橫斷面調查由《中國循證兒科雜志》編輯部主辦，上海強生制藥有限公司協(xié)辦，以現(xiàn)場問卷調查的方式實施。

1.1 利益關系的說明 本次調查是在2009年臨床證據(jù)評價全國巡回講座活動中開展的，巡講城市的選擇和聆聽對象的邀請充分顧及了協(xié)辦公司的要求。問卷中循證醫(yī)學知識知曉度的選題內容與協(xié)辦公司的產(chǎn)品不存在利益沖突。

1.2 研究現(xiàn)場和時間 預先選取2009年臨床證據(jù)評價的巡講城市如下：上海、濟南、天津、沈陽、蘇州、南京、重慶、成都、北京、長沙、寧波、杭州、溫州、南昌、福州、廣州、廈門、深州、武漢、鄭州和昆明，并作為本次橫斷面調查的實施城市。橫斷面調查起止時間為2009年4月28日至7月18日。

1.3 研究對象 各城市巡講前2周，上海強生制藥有限公司向預先選定城市的兒童?？漆t(yī)院或成人醫(yī)院兒科的醫(yī)生發(fā)出邀請函。調查對象所在醫(yī)院的等級、職稱、學歷和工作年限不限。調查樣本量根據(jù)各城市兒科醫(yī)院的規(guī)模和兒科醫(yī)生的數(shù)量預設為100～200名。

1.4 問卷設計和主要內容

1.4.1 問卷設計 鑒于對知識知曉度或同類研究沒有標準模式，本次橫斷面調查問卷由《中國循證兒科雜志》編輯部自行設計，為不記名問卷。并以上海和濟南作為預調查城市，根據(jù)預調查結果對問卷進行修改，形成最終問卷開展其余城市的調查。

1.4.2 問卷內容 共20項。1～4項為應答者的一般情況，均為單項選擇題，①學歷：大專、本科、碩士和博士；②工作年限：<2年、～5年、～10年和>10年；③職稱：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；④所在醫(yī)院等級：一級、二級和三級。4項涉及循證醫(yī)學知曉度方面的問題，包括：⑤是否聽過循證醫(yī)學講座：是或否；⑥是否將循證醫(yī)學的證據(jù)應用于臨床工作：是或否；⑦臨床決策的最主要依據(jù)：自己的經(jīng)驗、教科書、臨床指南、上級醫(yī)生意見、專題講座、學術會議、論著和綜述；⑧通過閱讀論著摘要后確定要閱讀全文的順序：結果、前言、討論和方法，其中⑤和⑥為單項選擇題，⑦為多項選擇題，⑧為排序題。以上為本文分析內容。另外問卷還有3項涉及文獻的獲取途徑，4項涉及“中國0～5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南”、4項涉及巡講活動組織安排的滿意度和1項涉及巡講專家教學水平評價的內容，不在本文分析之列。

1.5 數(shù)據(jù)收集、整理和質量控制 在2009年每場臨床證據(jù)評價巡講學術報告前，由《中國循證兒科雜志》編輯部編輯向被調查者講解問卷的主要內容和填寫方法。在學術報告結束后當場并統(tǒng)計問卷數(shù)(回收問卷)，為保證問卷的回收率，對參與調查的兒科醫(yī)生在問卷回收的同時贈送禮品1份。巡講聆聽人數(shù)以上海強生制藥有限公司登記報到表統(tǒng)計作為發(fā)放問卷數(shù)。廢卷為填寫調查問卷少于7/20項者或字跡模糊無法辨認者。全部巡講活動結束后對回收問卷以時間順序進行編號，統(tǒng)一時間由編輯部的編輯和復旦大學附屬兒科醫(yī)院研究生各1名進行數(shù)據(jù)的雙份錄入Excel文件。并以Excel軟件編寫一致性檢查程序進行檢驗，不一致的數(shù)據(jù)核對原始問卷進行修正。

1.6 統(tǒng)計學方法 本文分析的調查問卷①～⑧題分析數(shù)據(jù)以實際應答題目人數(shù)為基數(shù)進行統(tǒng)計。計數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗。對問卷中⑤～⑧項按調查者的學歷、職稱、所在醫(yī)院等級和工作年限進行分層分析。采用SAS 8.0軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 鑒于預調查問卷修改內容不多，故上海和濟南預調查的問卷也納入分析。發(fā)放問卷2 182份；回收2 102份，其中廢卷57份；有效問卷2 045份進入分析。調查人群中大專學歷191/2 032名(9.4%)、本科1 283名(63.1%)、碩士502名(24.7%)，博士56名(2.8%)；住院醫(yī)師678/1 983名(34.2%)、主治醫(yī)師556名(28.0%)、副主任醫(yī)師471名(23.8%)、主任醫(yī)師278名(14.0%)；一級醫(yī)院150/2 020名(7.4%)、二級醫(yī)院641名(31.7%)、三級醫(yī)院1 229名(60.8%)；從事兒科臨床工作<2年399/2 035名(19.6%)、～5年362名(17.8%)、～10年259名(12.7%)、>10年1 015名(49.9%)。

2.2 參加循證醫(yī)學講座情況 2 023名中401名(19.8%)未聽過循證醫(yī)學講座、965名(47.7%)聽過1～2次、657名(32.5%)聽過3次或以上。分層分析結果顯示，隨學歷、職稱、所在醫(yī)院等級和工作年限的升高，聽過循證醫(yī)學講座的比例呈顯著上升趨勢，χ2分別為16.76，119.87、34.50和103.15；P分別為0.010、0.000、0.000和0.000(表1)。

2.3 循證醫(yī)學證據(jù)應用于臨床的情況 1 988名中205名(10.3%)從未將循證醫(yī)學證據(jù)應用于臨床，1 021名(51.4%)偶爾用于臨床，762名(38.3%)經(jīng)常用于臨床。分層分析結果顯示，隨學歷、職稱、所在醫(yī)院等級和工作年限的升高，將循證醫(yī)學證據(jù)經(jīng)常應用于臨床的比例呈顯著上升趨勢，χ2分別為30.76，93.32、38.23和73.76；P均為0.000(表2)。

表1 聆聽循證醫(yī)學講座兒科醫(yī)生的分層分析結果[n(%)]

Tab 1 The results of stratified analysis for listening to lectures on evidence-based medicine[n(%)]

01-2times≥3timesEducation(n)College(188)44(23．4)95(50．5)49(26．1)Undergraduate(1269)248(19．5)623(49．1)398(31．4)Master(497)96(19．3)224(45．1)177(35．6)Doctor(56)8(14．3)19(33．9)29(51．8)Subtotal(2010)396(19．7)961(47．8)653(32．5)Position(n)Resident(677)193(28．5)332(49．0)152(22．5)Doctor(551)97(17．6)291(52．8)163(29．6)Deputychiefphysician(463)61(13．2)202(43．6)200(43．2)Chiefphysician(272)32(11．8)104(38．2)136(50．0)Subtotal(1963)383(19．5)929(47．3)651(33．2)Hospitallevels(n)Level1(148)40(27．0)61(41．2)47(31．8)Level2(634)147(23．2)329(51．9)158(24．9)Level3(1216)207(17．0)562(46．2)447(36．8)Subtotal(1998)394(19．7)952(47．6)652(32．6)Worktime/years(n)<2(399)119(49．9)184(46．1)96(24．1)-5(359)89(24．8)193(53．8)77(21．4)-10(259)51(19．7)142(54．8)66(25．5)>10(996)138(13．9)442(44．4)416(41．8)Subtotal(2013)397(19．7)961(47．7)655(32．5)

表2 將循證醫(yī)學證據(jù)應用于臨床的分層分析結果[n(%)]

Tab 2 The results of stratified analysis for applying evidences to clinic[n(%)]

NeverOccasioanllyOftenEducation(n)College(180)34(18．9)95(52．8)51(28．3)Undergraduate(1249)118(9．4)634(50．8)497(39．8)Master(493)48(9．7)266(54．0)179(36．3)Doctor(54)3(5．6)19(35．2)32(59．2)Subtotal(1976)203(10．3)1014(51．3)759(38．4)Position(n)Resident(664)85(12．8)385(58．0)194(29．2)Doctor(539)58(10．8)295(54．7)186(34．5)Deputychiefphysician(454)31(6．8)208(45．8)215(47．4)Chiefphysician(275)17(6．2)96(34．9)162(58．9)Subtotal(1932)191(9．9)984(50．9)757(39．2)Hospitallevels(n)Level1(142)18(12．7)66(46．5)58(40．8)Level2(623)85(13．6)355(57．0)183(29．4)Level3(1200)99(8．3)586(48．8)515(42．9)Subtotal(1965)202(10．3)1007(51．2)756(38．5)Worktime/years(n)<2(390)66(16．9)219(56．2)105(26．9)-5(355)36(10．1)211(59．4)108(30．4)-10(256)28(10．9)136(53．1)92(35．9)>10(979)73(7．5)449(45．9)457(46．7)Subtotal(1980)203(10．3)1015(51．3)762(38．5)

2.4 臨床決策的主要依據(jù) 如圖1所示，采用臨床指南和教科書作為臨床決策依據(jù)的比例均超過50%，以自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù)占41.7%，以上級醫(yī)生意見作為臨床決策依據(jù)占33.3%，以學術會議和專題講座作為臨床決策依據(jù)占20%左右，以論著與綜述作為臨床決策依據(jù)占10%左右。特別是以原始研究的論著作為臨床決策依據(jù)僅占15.3%。臨床決策的主要依據(jù)按學歷、職稱、所在醫(yī)院等級和工作年限分層分析結果見圖2。

圖1 調查人群臨床決策的主要依據(jù)

圖2 臨床決策主要依據(jù)的分層分析結果

Fig 2 The results of stratified analysis of main basis for making clinical decisions

Notes E1:Experiences;E2:Textbooks;E3:Clinical guidelines;E4:Higher advices;E5:Lectures;E6:Academic meetings;E7:Original Papers;E8:Reviews;A:Education;B:Position;C:Hospital levels;D:Work times

2.4.1 以自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù) 圖2A:E1所示，隨學歷水平升高，采用自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù)的比例呈顯著下降趨勢(χ2=33.06，P<0.000 1)；圖2B、D:E1所示隨職稱升高(χ2=44.24，P<0.000 1)和工作年限的延長(χ2=67.79，P<0.000 1)，用自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù)的比例呈顯著上升趨勢，與所在醫(yī)院等級無相關性，χ2=4.22，P=1.215(圖2C:E1)。

2.4.2 采用教科書作為臨床決策依據(jù) 圖2A～D:E2所示，采用教科書作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷(χ2=0.26，P=0.608)、職稱(χ2=3.59，P=0.31)、所在醫(yī)院等級(χ2=5.13，P=0.077)和工作年限(χ2=7.56，P=0.058)均無相關性。

2.4.3 采用臨床指南作為臨床決策依據(jù) 采用臨床指南作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷無相關性，χ2=7.69，P=0.052 8(圖2A:E3)；圖2B～D:E3所示，與職稱(χ2=9.15，P=0.027 4)、所在醫(yī)院等級(χ2=47.72，P<0.000 1)和工作年限(χ2=10.45，P=0.015)有相關性，均呈顯著上升趨勢。

2.4.4 采用上級醫(yī)生意見作為臨床決策依據(jù) 圖2A、B、D:E4所示，采用上級醫(yī)生意見作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷(χ2=51.21，P<0.000 1)、職稱(χ2=234.11，P<0.000 1)和工作年限(χ2=208.66，P<0.000 1)相關，均呈顯著下降趨勢。與所在醫(yī)院等級無相關性，χ2=7.14，P=0.282(圖2C:E4)。

2.4.5 采用專題講座作為臨床決策依據(jù) 圖2A:E5所示，采用專題講座作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷有相關性(χ2=14.85，P=0.001 9)，呈顯著下降趨勢。圖2B、D:E5所示，與職稱(χ2=58.75，P<0.000 1)和工作年限(χ2=70.07，P<0.000 1)有相關性，呈顯著上升趨勢。與所在醫(yī)院等級無相關性，χ2=0.88，P=0.663(圖2C:E5)。

2.4.6 采用學術會議作為臨床決策依據(jù) 圖2A、C:E6所示，采用學術會議作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷(χ2=2.80，P=0.42)和所在醫(yī)院等級(χ2=1.80，P=4.071)無相關性。圖2B、D:E6所示，與職稱(χ2=44.52，P<0.000 1)和工作年限(χ2=36.59，P<0.000 1)有相關性，均呈顯著上升趨勢。

2.4.7 采用論著作為臨床決策依據(jù) 采用論著作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷無相關性，χ2=3.51，P=0.319(圖2A:E7)。圖2B～D:E7所示，與職稱(χ2=29.99，P<0.000 1)、所在醫(yī)院等級(χ2=15.55，P=0.000 4)和工作年限(χ2=23.17，P<0.000 1)有相關性，均呈顯著上升趨勢。

2.4.8 采用綜述作為臨床決策依據(jù) 圖2A、C:E8所示，采用綜述作為臨床決策依據(jù)的比例與學歷(χ2=4.05，P=0.2575)和所在醫(yī)院等級(χ2=0.0789，P=0.962)無相關性。圖2B、D:E8所示，與職稱(χ2=39.78，P<0.000 1)和工作年限(χ2=25.04，P<0.000 1)有相關性，均呈顯著上升趨勢。

2.5 通過閱讀論著摘要后確定要閱讀全文的順序 先閱讀前言1 202/1 970名(61.0%)，先閱讀方法98/1 941名(5.0%)，先閱讀結果560/1 986名(28.2%)，先閱讀討論126/1 964名(6.4%)。分層分析結果顯示(圖3A～D)，先閱讀前言的比例與學歷(χ2=1.33，P=0.721)、所在醫(yī)院等級(χ2=0.59，P=0.743)無相關性；與職稱(χ2=11.89，P=0.007 8)和工作年限(χ2=8.94，P=0.03)有相關性； 先閱讀方法的比例與學歷(χ2=3.61，P=0.307)、所在醫(yī)院等級(χ2=0.088，P=0.957)和工作年限(χ2=2.11，P=0.550)無相關性；與職稱有相關性(χ2=8.18，P=0.042 4)；先閱讀結果的比例與學歷(χ2=1.87，P=0.600)、職稱(χ2=2.20，P=0.530)、所在醫(yī)院等級(χ2=2.22，P=0.330)和工作年限(χ2=4.84，P=0.184)均無相關性；先閱讀討論的比例與學歷(χ2=2.34，P=0.505)、職稱(χ2=4.23，P=0.238)、所在醫(yī)院等級(χ2=4.40，P=0.110)和工作年限(χ2=4.22，P=0.283)均無相關性。

為更進一步分析中國兒科醫(yī)生論著文章的閱讀順序，將1 202名閱讀前言后的數(shù)據(jù)再分析第2位閱讀順序，綜合了摘要和前言后，閱讀方法的為723(98+625)/1 941名(37.2%)，隨學歷(χ2=12.17，P<0.000 1)升高呈下降趨勢；與職稱(χ2= 0.23，P=0.629)、 所在醫(yī)院等級(χ2= 1.80，P=0.180)和工作年限(χ2=0.002，P=0.990)無相關性；閱讀結果890(560+330)/1 986名(44.8%)，隨學歷(χ2=18.93，P<0.000 1)和所在醫(yī)院等級(χ2=7.64，P=0.005 7)的升高呈顯著上升趨勢；與職稱(χ2=0.16，P=0.686)和工作年限(χ2=0.000 3，P=0.987)無相關性；閱讀討論370(126+244)/1 964名(18.8%)；隨所在醫(yī)院等級(χ2=85.61，P<0.000 1)的升高呈下降趨勢；與學歷(χ2=1.367，P=0.242)、職稱(χ2=1.53，P=0.216)和工作年限(χ2=0.014，P=0. 907)無相關性(圖4)。

圖3 通過閱讀論著摘要后確定要閱讀全文的順序

Fig 3 The results of stratified analysis for the sequence of reading literatures apart from abstract

Notes A:Education;B:Position;C:Hospital levels;D:Work time

圖4 通過閱讀論著摘要和前言后確定要閱讀的順序

Fig 4 The results of stratified analysis for the sequence of reading literatures combined with abstract and foreword

Notes A:Education;B:Position;C:Hospital levels;D:Work time

3 討論

3.1 建立基線數(shù)據(jù)的必要性 Morrison[1]早在1994年BMJ發(fā)表文章前就曾預言“盡管循證醫(yī)學還鮮為人知，但到千禧年時將無人不曉”。至2008年末，在Medline數(shù)據(jù)庫以循證為主題的文獻達到了40 000多篇[2]，在不到20年的時間里循證醫(yī)學的普及與發(fā)展異常迅速，利用循證醫(yī)學的方法開展臨床醫(yī)學研究和實踐已經(jīng)成為當前的重要手段之一。國內外關于循證醫(yī)學知曉度的研究不多，一項來自三級甲等成人醫(yī)院的研究顯示，臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的了解和應用情況不盡人意[3]。兒科學一直追隨著成人學科的發(fā)展，但在循證醫(yī)學領域，兩者相差并不大。《中國循證兒科雜志》編輯部在中國兒科醫(yī)生中大規(guī)模進行循證醫(yī)學知識普及與宣傳4年后，建立一個中國兒科醫(yī)生人群循證醫(yī)學知曉度的基線資料，掌握現(xiàn)階段循證醫(yī)學知識在兒科醫(yī)生中的知曉度，從一個側面可以反映出循證醫(yī)學在兒科發(fā)展的態(tài)勢，也便于將來做同類研究時有可資對比的基線數(shù)據(jù)。

3.2 問卷回收情況 本次調查分析問卷回收率93.7% (2 045/2 182)，問卷分析人群以本科學歷為主，職稱分布比較均衡、所在醫(yī)院等級以三級醫(yī)院為主，從事兒科工作的年限以>10年為主。這一分析人群的基本情況在學歷上基本符合全國兒科醫(yī)生學歷水平。

3.3 目前循證醫(yī)學知曉度的總體現(xiàn)狀

3.3.1 本次調查問卷以參加循證醫(yī)學講座次數(shù)來反映循證醫(yī)學在中國兒科醫(yī)生中的普及程度。調查的地點多為大中城市，各種學術活動也較多，但結果仍顯示19.8%的兒科醫(yī)生未聽過循證醫(yī)學的講座，與2008年成人科醫(yī)生參加循證醫(yī)學講座的調查結果相比，成人科醫(yī)生僅7.9%未參加過循證醫(yī)學講座[3]，存在較大的差距。另一項2006年成人科醫(yī)生循證醫(yī)學知曉度的調查結果顯示，成人科醫(yī)生有25.3%不知道循證醫(yī)學?？赡軆嚎漆t(yī)生在循證醫(yī)學知識的知曉度上雖不及成人科醫(yī)生2008年的水平，但比2006年成人科醫(yī)生調查水平要高，說明兒科醫(yī)生與成人科醫(yī)生在循證醫(yī)學知曉度上差距不大。分層分析結果顯示，隨學歷、職稱、所在醫(yī)院等級和工作年限的升高，聽過循證醫(yī)學講座的比例呈上升趨勢。說明循證醫(yī)學在高學歷、高職稱、高級別醫(yī)院和高年資兒科醫(yī)生中有較好的普及。

3.3.2 臨床決策的主要依據(jù) 本次調查顯示，有71.2%的兒科醫(yī)生以臨床指南作為臨床決策的主要依據(jù)。 一項碩士和博士研究生使用相關指南的調查顯示，使用相關指南的醫(yī)生占28.8%，未使用過指南為68.5%[4]，另一項成人科醫(yī)生問卷調查顯示，從經(jīng)驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學最好的方法，57%的醫(yī)生認為是應用循證指南或共識[5]。說明中國兒科醫(yī)生臨床決策時對臨床指南的重視程度較高。但尚有41.7%的兒科醫(yī)生以自己經(jīng)驗作為臨床決策的依據(jù)，與成人科醫(yī)生21．3%[3]的數(shù)據(jù)相比有較大差距，同時也顯示中國兒科醫(yī)生將循證醫(yī)學知識用于臨床還在初步的認識階段，應用循證醫(yī)學的手段進行臨床決策還有進一步提高的余地。從圖1可見，中國兒科醫(yī)生臨床決策時使用原始研究(論著)的比例不高，除臨床指南外，59.6%的兒科醫(yī)生以教科書作為臨床決策的主要依據(jù)，說明教科書也是中國兒科醫(yī)生臨床決策的主要工具。

分層分析結果顯示，隨工作年限的延長和職稱升高采用自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù)的比例呈上升趨勢，但學歷水平越低，采用自己經(jīng)驗作為臨床決策依據(jù)的比例越高，難以理解，可能與大專學歷的人數(shù)較少而產(chǎn)生的統(tǒng)計誤差有關。

采用教科書作為臨床決策依據(jù)在4個分層分析結果中差異均無統(tǒng)計學意義，說明在中國兒科醫(yī)生中不論學歷、職稱、所在醫(yī)院等級的高低和工作年限的長短對教科書信賴程度均較高。臨床指南的應用中以三級醫(yī)院和兒科工作年限長者比例最高，說明臨床指南在三級醫(yī)院和高年資的醫(yī)生中有較高的認識，同時在普及循證醫(yī)學知識中應當更注重在二級以下醫(yī)院和年資較低的醫(yī)生中加強宣傳力度。

采用上級醫(yī)生意見作為臨床決策依據(jù)的比例隨職稱和年資越高依從性越低是可以理解的，在高職稱和高年資醫(yī)生中沒有上級醫(yī)生的意見可以遵從，但在不同學歷中以碩士的依從性最高，博士的依從性最低，可能與博士學歷對循證醫(yī)學證據(jù)等級的認識更充分有一定的關系。

專題講座在中國兒科醫(yī)學期刊中占有很高的發(fā)表比例，以《中國實用兒科雜志》為例，創(chuàng)刊26年來專題講座一直是廣大兒科醫(yī)生非常喜愛的欄目之一，國內其他兒科期刊相續(xù)效仿這一欄目，據(jù)不完全統(tǒng)計在中國14本與兒科相關的醫(yī)學期刊中，有近1/3的兒科學期刊都開辟了這一欄目，形成了較為普遍的“專題講座”現(xiàn)象，專題講座以其系統(tǒng)和實用為特點，但作為二次文獻其證據(jù)的描述并不完整，專題講座的作者為了說明觀點，在證據(jù)采集時有選擇性，可能會對讀者產(chǎn)生誤導。從總體上來看，以專題講座作為臨床決策依據(jù)的比例達到24.5%，但職稱和年資越高采信專題講座作為臨床決策依據(jù)的比例越高，可能與學習和應用文獻的習慣有關。

采用學術會議作為臨床決策依據(jù)以高職稱、高年資和三級醫(yī)院醫(yī)生的比例最高，相對于低職稱、低年資和一、二級醫(yī)院參加學術會議的機會較少有關。

調查顯示，一名醫(yī)生從全世界4 種頂級醫(yī)學期刊中閱讀107～227篇文獻，才能獲得一篇相關的高質量的符合循證標準的文獻[6]。成人科的一項循證醫(yī)學在臨床決策中作用的調查顯示，59．9%的醫(yī)生認為循證醫(yī)學的研究成果更可靠，64.7%的醫(yī)生認為研究結果對他們的臨床工作有幫助[3]。本研究結果顯示，將原始研究論著作為臨床決策依據(jù)的比例總體較低。

兒科傳統(tǒng)綜述在中外文獻中的意義是不同的，中文形式發(fā)表的傳統(tǒng)綜述絕大多數(shù)以研究生為主要作者，寫綜述的目的是研究生課題前的文獻準備，國外傳統(tǒng)綜述多是著名專家為作者。中文形式的傳統(tǒng)綜述以綜合文獻為主，在選擇文獻上不如系統(tǒng)綜述全面，中文形式的傳統(tǒng)綜述鮮有對文獻全面檢索后高屋建瓴的評論和指示作用，因此以中文形式的傳統(tǒng)綜述作為臨床決策依據(jù)可能會產(chǎn)生誤導。調查問卷中對綜述的描述不夠準確，沒有將傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)綜述，中文形式的綜述與國外綜述加以區(qū)別。數(shù)據(jù)顯示以綜述作為臨床決策依據(jù)呈現(xiàn)與職稱和工作年限相關，高職稱和高年資采信綜述作為臨床決策依據(jù)的比例較高，可能存在偏差。

3.4 通過閱讀論著摘要后確定要閱讀全文的順序 總體上看，首先選擇閱讀方法的僅占4.9%(98/1 941名)，而首先閱讀結果的兒科醫(yī)生占28.2%。鑒于對論著文章表達順序前言在先，將1 202名閱讀前言的數(shù)據(jù)進一步分析第2位閱讀順序，綜合了摘要和前言后先閱讀方法和先閱讀結果分別為723和890名。應當說明的是，這一結果是在2009年臨床證據(jù)評價講座的活動中展現(xiàn)的。

為了做好2009年臨床證據(jù)評價的巡講，《中國循證兒科雜志》編輯部特別組織了巡講專家在巡講前由流行病學專家進行集中培訓和備課，并要求巡講專家能結合本專業(yè)的1～2篇文獻的質量評價具體講解，但文獻質量評價是一個較為系統(tǒng)的專業(yè)知識，一般需要有3個月的專門培訓時間，在巡講課程較短的時間內也只是介紹了文獻質量評價的基本內容。進行文獻質量評價注重的是研究設計的科學性和實施過程的嚴謹性，早在1974年，英國南部Wessex地區(qū)隨機選擇了452名全科醫(yī)生以問卷形式調查其對循證醫(yī)學的認知度，15%(44/290名)理解偏倚的概念并能向其他人解釋這個概念，39%(115/297名)曾接受過正規(guī)的文獻質量評價培訓。2009年，Ten Bruggencate等[7]通過發(fā)放問卷對荷蘭8所大學附屬醫(yī)院44名兒科腫瘤醫(yī)生和13名兒科腫瘤實習醫(yī)生進行了循證醫(yī)學方面的調查，顯示72.5%被調查者曾經(jīng)接受過正規(guī)的文獻檢索培訓，80%曾經(jīng)接受過正規(guī)的文獻質量評價培訓 。因此也就不難理解中國兒科醫(yī)生對論著文章方法學的閱讀重視程度較差。原因可能是多方面的，中國兒科醫(yī)生對文獻質量評價的方法不了解？結果比方法更讓讀者感興趣？或者對結果判斷盲目？或與中國兒科醫(yī)生對期刊質量信任程度高有關？或許是中國兒科學期刊對方法學的描述較簡單，無法判斷方法學的真實性等。

分層分析結果顯示，先閱讀方法的兒科醫(yī)生占37.2%，學歷越低對方法學的關注越高；不好理解的是與工作年限、所在醫(yī)院等級和職稱均無相關性，這也從另一個側面說明中國兒科醫(yī)生對方法學的重視程度不高。先閱讀結果占44.8%，雖然與學歷和所在醫(yī)院等級有相關性，但比例相對接近，與工作年限和職稱無相關性，同樣也說明中國兒科醫(yī)生無論學歷、所在醫(yī)院等級、職稱和工作年限對結果均有更大的興趣。先閱讀討論的兒科醫(yī)生占18.8%，與所在醫(yī)院等級有相關性，所在醫(yī)院等級越低對討論的重視程度越高。

3.5 本研究的不足與局限性 ①調查問卷的設計：目前尚無一個公認的表明知識知曉度的問卷調查模式，問卷調查題目的設置難以與同類研究進行對比；特別是通過閱讀論著摘要后確定要閱讀全文的順序一題，給出了結果、前言、討論和方法順序選擇，形成了幾十種選擇方式，不便于統(tǒng)計實際結果，與設計此題的意愿可能存在一定的距離；在綜述概念的描述上不夠全面和準確；沒有在閱讀文獻的語種做限定，不同語種的文獻水平差距較大，可能會使被調查者判斷上有不同的理解。②本次調查問卷在城市選擇上以發(fā)達地區(qū)中心城市為主，相對不發(fā)達城市的取樣偏少，可能夸大了中國兒科醫(yī)生對循證醫(yī)學的知曉度。

致謝 感謝：王藝、萬朝敏教授在調查問卷設計上的具體指導；參與2009年臨床證據(jù)評價巡講專家(胡堅、江米足、毛健、沈穎、萬朝敏、王藝、王建設、王天有、王曉川、楊思達和周文浩教授)；上海強生制藥有限公司市場部和各地辦事處工作人員；參與調查問卷的2 000余名兒科醫(yī)生；復旦大學附屬兒科醫(yī)院研究生馬思敏參與的數(shù)據(jù)錄入工作。

[1]Morrison I.The future of medicine.BMJ,1994,309(6962):1099-1100

[2]Chen YL(陳耀龍)，Shen JT,Li L,et al.An introduction to evidence-based medicine glossary Ⅲ.Chin J Evid-based Med(中國循證醫(yī)學雜志)，2009，9(3)：260-263

[3]Ma L(馬莉)，Jiang JG，Yu SX.臨床醫(yī)師循證醫(yī)學認知度現(xiàn)狀分析.Modem Preventive Medicine(現(xiàn)代預防醫(yī)學),2008， 35(14)2617-2619

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