141例中藥注射劑不合理使用分析

畢小婷，溫 悅，孟德勝

（第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶 400042）

141例中藥注射劑不合理使用分析

畢小婷，溫 悅，孟德勝

（第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶 400042）

目的：了解我市某院中藥注射劑使用的現(xiàn)狀，為合理使用中藥注射劑提供參考。方法：隨機抽查該院41個臨床科室的住院病歷395例，對中藥注射劑的使用情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：395份病歷中有205例使用中藥注射劑，使用率為51.90%。其中，不合理用藥141例，不合格率為68.78%，對是否使用中藥注射劑、用藥指征、劑量及療程、溶媒選擇、配伍禁忌、給藥途徑等項目進行調(diào)查分析。結(jié)論：該院臨床科室中藥注射劑的合理使用還存在較多問題，中藥注射劑合理使用水平有待進一步提高。

中藥注射劑；不合理使用；分析

中藥注射劑的出現(xiàn)，是中醫(yī)臨床治療危急重癥的一種較好的速效劑型，有著快速、高效的特點，為臨床治療疾病提供了更多的選擇。但由于中藥注射劑原料成分的復(fù)雜性，中藥材品種、產(chǎn)地、采收季節(jié)不同而造成所含成分的不確定性，以及制備工藝和分析技術(shù)的不規(guī)范性，質(zhì)量標準可控性較差等原因，目前中藥注射劑的使用還存在著安全風險，有待進一步探索和提高。為此，某院對全院臨床科室中藥注射劑的使用情況進行專項檢查，分析該院中藥注射劑使用的合理性，以期為臨床安全使用中藥注射劑提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某三級甲等醫(yī)院2008～2009年中藥注射劑使用情況專項檢查。本次專項檢查時間為2008年12月24日～2009年1月14日，抽查全院41個臨床科室的在院病例，共395份。

1.2 方法

臨床藥師每天對2～4個臨床科室的病例進行抽查，平均每個科室隨機抽取10例，抽查病例住院時間均≥3 d。使用統(tǒng)一的調(diào)查表，除科室、患者基本信息外，中藥注射劑使用情況包括藥品名稱、規(guī)格、適應(yīng)證、患者進食情況、溶媒種類、單次藥物及溶媒體積、日劑量、療程和配伍情況（是否與其他藥物合用，合用藥品名稱）等，按照統(tǒng)一的標準和方法進行評定分析。

1.3 調(diào)查項目

以2008年12月衛(wèi)生部頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》為標準，將該院中藥注射劑不合理使用情況分為以下幾類進行調(diào)查分析：①無指征使用中藥注射劑；②超劑量劑量用藥；③溶媒選擇不當；④中藥注射劑稀釋比例不當；⑤混合配伍；⑥其他不合理使用情況（如給藥途徑、用藥頻次不當、重復(fù)用藥等）。

2 結(jié)果

2.1 整體情況

本次調(diào)查共抽查病例395份，其中使用中藥注射劑的病例有205份，使用率為51.90%。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不合理使用中藥注射劑141例，不合格率為68.78%。

2.2 中藥注射劑不合理用藥分類及發(fā)生率

本次查出的中藥注射劑不合理用藥情況中，中藥注射劑稀釋比例不當現(xiàn)象最普遍，占不合理用藥病例的73.05%，其次為用藥劑量過大現(xiàn)象，占21.28%，其他不合理用藥情況較多的有溶媒選擇不當、混合配伍等，具體情況見表1。存在一份病例有多種不合理用藥現(xiàn)象。

表1 141例中藥注射劑不合理用藥分類

2.3 臨床科室不合理使用中藥注射劑的情況

本次抽查共發(fā)現(xiàn)31個科室存在不合理用藥情況，占抽查科室的75.61%，其中不合理用藥病例份數(shù)排名前10位的科室：神經(jīng)內(nèi)科一、創(chuàng)傷外科二、神經(jīng)外科一、神經(jīng)內(nèi)科三、腫瘤五科、心血管內(nèi)科二、神經(jīng)外科二、高血壓內(nèi)分泌科、腫瘤一科、神經(jīng)內(nèi)科二，具體情況見表2。

3 討論

3.1 中藥注射劑稀釋比例不當

中藥注射劑稀釋比例不當在該院主要體現(xiàn)在溶媒用量不足，這是該院中藥注射劑不規(guī)范使用中最普遍的現(xiàn)象，也是臨床醫(yī)生及護理人員最容易忽略的地方。溶媒稀釋比例不當在以下幾個方面需引起重視：①溶媒用量不足勢必加大了單位體積溶媒中藥物的濃度，多數(shù)中藥注射劑不溶性微粒與濃度成正比，微粒數(shù)隨藥物濃度的增加而增加[1]，但《中國藥典》規(guī)定：注射劑中不溶性微粒每毫升中含10 μm以上的微粒不得過20粒，含25 μm以上的微粒不得過2粒。有報道稱雙黃連粉針等濃度過大會使注射劑不符合《中國藥典》對不溶性微粒的規(guī)定[2]；據(jù)報道[3]，不同稀釋度的復(fù)方丹參注射液與10%葡萄糖配伍后，混合液微粒數(shù)比原輸液微粒數(shù)顯著增加，稀釋度愈低，微粒數(shù)愈高。②中藥注射劑濃度過高還會導(dǎo)致藥液中細菌內(nèi)毒素濃度增高，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。③多種中藥有效成分在水中溶解度較小，在生產(chǎn)過程中往往需要加入助溶劑、穩(wěn)定劑等[4]，如吐溫-80，但不同濃度的吐溫-80對藥物的溶解度有影響，隨意增大或減小溶媒體積往往得到相反的結(jié)果。因此，臨床上應(yīng)嚴格按照說明書推薦的溶媒稀釋比例進行配制，以免發(fā)生輸液反應(yīng)。

表2 各科室中藥注射劑不合理使用情況

經(jīng)分析統(tǒng)計，該院出現(xiàn)稀釋比例不當最多的藥物為銀杏達莫注射液，主要分布在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及高血壓內(nèi)分泌科等科室，臨床多將25 ml該藥溶于250 ml或100 ml溶媒，而其說明書推薦的溶媒量為500 ml。據(jù)統(tǒng)計，該院2008年的不良反應(yīng)報告中，銀杏達莫注射液（單用）共有不良反應(yīng)16例，是全院不良反應(yīng)最多的藥物，占4.66%，臨床表現(xiàn)有：全身皮膚瘙癢（4例）、全身瘙癢、雙側(cè)腋窩及背部出現(xiàn)少量紅斑（3例）、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（2例）、面部、頸部皮膚瘙癢，發(fā)紅疹，咽喉部有異物感（2例）、頭昏、惡心、嘔吐（2例）、心悸、頭部脹痛（1例）、頭昏、頭痛較為劇烈（1例）、呼吸累，咳嗽、咳痰（1例）；其中神經(jīng)內(nèi)科一（7例）、神經(jīng)內(nèi)科二（1例）、心內(nèi)一（4例）、心內(nèi)二（2例）、高血壓內(nèi)分泌科（2例），通過查閱出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)存在藥品稀釋比例不當現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。此外，臨床還存在未加任何溶媒直接將參麥注射液（規(guī)格：50 ml）靜脈給藥的現(xiàn)象，50 ml規(guī)格與小規(guī)格的參麥注射液一樣需要溶媒稀釋，其說明書也明確指出用溶媒稀釋后使用，臨床應(yīng)加以注意。為避免因單位體積藥液中細菌內(nèi)毒素及不溶性微粒過多而引發(fā)的不良反應(yīng)，減少輸液反應(yīng)的發(fā)生率，臨床上使用時應(yīng)按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》，嚴格按藥品說明書使用中藥注射劑。

3.2 超劑量用藥

超劑量使用中藥注射劑在該院某些外科出現(xiàn)較多。因中藥原料較易受微生物污染，滅菌處理后規(guī)定范圍內(nèi)的細菌內(nèi)毒素含量一般較西藥注射劑高，因此不應(yīng)隨意加大中藥注射劑的用量，而臨床上部分醫(yī)務(wù)人員認為中藥作用緩慢、溫和，為發(fā)揮更好的療效隨意增加劑量，這樣反而會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，首次用藥更易發(fā)生不良反應(yīng)[5]。另外，有些中藥注射劑中含有的某些成分毒性較大，加大劑量可誘發(fā)嚴重不良反應(yīng)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院超劑量使用的中藥注射劑主要是活血化瘀類藥物，如疏血通注射液、洛泰針（血塞通）等，在創(chuàng)傷外科二出現(xiàn)較多。疏血通注射液說明書規(guī)定：每日6 ml，而臨床為8 ml/次，1次/d；洛泰針（血塞通）說明書規(guī)定：一次0.2～0.4 g，1次/d，而臨床普遍為0.8 g/次。據(jù)該院2008年的不良反應(yīng)報告可知：疏血通注射液不良反應(yīng)共4例，其中創(chuàng)傷外科二（2例）、骨一（1例）、骨二（1例），臨床表現(xiàn)有右面部紅腫，右頸部紅色斑團狀丘疹，伴瘙癢難忍（1例）、寒戰(zhàn)，發(fā)熱（1例）、全身抖動、心前區(qū)疼痛（1例）、惡心（1例）；洛泰針不良反應(yīng)1例（創(chuàng)傷外科二），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，查閱不良反應(yīng)病例發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例為超劑量用藥，臨床應(yīng)加以注意。

3.3 溶媒選用不當

中藥注射劑成分復(fù)雜，pH值和離子濃度的改變可使其溶解度和穩(wěn)定性發(fā)生變化，使用不當會導(dǎo)致主藥結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、細菌內(nèi)毒素增加、藥品溶解度降低、不溶性微粒增加、抗原性物質(zhì)增加等，易發(fā)生不良反應(yīng)，臨床有發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液與10%葡萄糖注射液配伍時出現(xiàn)很明顯的渾濁，經(jīng)查原因為：痰熱清注射液pH值為7～8，不宜與pH值低于3.5的酸性溶液配伍，而該批10%葡萄糖注射液pH值為3.44(在合格范圍內(nèi))[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院溶媒選擇不當出現(xiàn)較多的藥物有：蟾酥注射液、生脈注射液、參麥注射液等，說明書推薦的溶媒均為5%葡萄糖注射液，而臨床用0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解，在該院2008年的不良反應(yīng)上報病例中，存在蟾酥注射液和生脈注射液用0.9%氯化鈉注射液作溶媒的情況，為溶媒選擇不當。另有文獻[7]報道，復(fù)方丹參注射液用5%葡萄糖注射液和生理鹽水稀釋，后者不溶性微粒明顯增加，不符合藥典對不溶性微粒的規(guī)定。含有鈉離子的溶媒在配伍時，鈉離子對中藥注射液的穩(wěn)定性有影響，多數(shù)中藥注射液可與葡萄糖配伍[8]。為避免因溶媒選擇不當而發(fā)生藥物不良反應(yīng)，中藥注射劑應(yīng)嚴格選用說明書推薦的溶媒進行配制。

3.4 混合配伍

中藥注射劑與其他藥物混合使用的情況在該院神經(jīng)外科出現(xiàn)較多，主要為中藥注射劑與西藥注射劑配伍使用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液與其他藥物混合配伍的病例較多，臨床有將其與鹽酸賴氨酸針、注射用棓丙酯、注射用鹽酸甲氯芬酯、馬來酸桂哌齊特注射液等藥物混合配伍。因各種注射液均存在一定量的熱原，而中藥注射劑一般用量較大，在與其他注射劑配伍后，易造成熱原量的疊加，從而超過《中國藥典》規(guī)定的限量。另外，中藥注射劑與其他中西藥混合后pH值發(fā)生改變，因其成分復(fù)雜，pH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態(tài)被破壞而析出沉淀，生物堿、皂苷、氨基酸等成分也可能因pH值的改變發(fā)生氧化、水解、縮合等反應(yīng)，從而析出微細沉淀[9]。如復(fù)方丹參和舒血寧配伍使用可出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，并有死亡病例報道。因此，中藥注射劑聯(lián)用時要慎重，在不了解藥物間相互作用的情況下不能盲目合用，應(yīng)盡量單獨使用，避免混合配伍引起的不良反應(yīng)。

3.5 其他不合理情況

通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院還存在有不同程度的無指征使用中藥注射劑、給藥方法不當、重復(fù)使用有相同作用的中藥注射劑等不合理用藥情況。中藥注射劑的使用應(yīng)嚴格按照說明書規(guī)定的給藥方法給藥，某些中藥注射劑說明書中規(guī)定的給藥途徑為肌內(nèi)注射或靜脈滴注，而臨床上有使用少量溶媒將其靜脈推注（劑量同靜滴），如醒腦靜注射液。中藥注射劑中不溶性微粒(2～10 μm)的數(shù)量較文獻報道的西藥注射劑多，不溶性微粒進入人體容易造成局部血管栓塞、供血不足、組織缺氧[10]，快速大量靜脈給藥增加了局部血藥濃度，更易使機體產(chǎn)生靜脈炎和水腫、過敏及熱原反應(yīng)等后果，且輸注速度過快會使細菌內(nèi)毒素檢查合格的藥品在單位時間內(nèi)注入人體的內(nèi)毒素可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱或敏感患者可能引發(fā)輸液反應(yīng)[6]，一般要求滴速為40～50滴/min。因此，臨床上應(yīng)嚴格按照說明書規(guī)定的給藥方法使用中藥注射劑。另外，臨床醫(yī)生在選用中藥注射劑時應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，辨證施藥，根據(jù)病情嚴重程度和適應(yīng)證進行個體化給藥，禁止超功能主治用藥。其次，該院某些科室存在同時使用多種藥理作用相似的中藥注射劑，沒有必要，且不符合藥物經(jīng)濟學原理，增加患者的經(jīng)濟負擔，如患者，72歲，在使用三七通舒膠囊、燈盞生脈膠囊等改善微循環(huán)、活血化瘀類口服藥的同時，還使用了疏血通注射液、銀杏達莫注射液，期間又使用了西藥奧扎格雷鈉氯化鈉注射液，對于患者來說，除增加了經(jīng)濟負擔外，更易有出血傾向，尤其是高齡患者。

為避免因不合理用藥而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，使用中藥注射劑時除本次檢查發(fā)現(xiàn)的幾個問題需加以注意外，還有以下幾點值得臨床注意，①個體差異：中藥注射劑應(yīng)用藥個體化。因老年人、兒童、孕婦及哺乳期婦女的生理特性，對藥物敏感性增強，對這類人群及過敏體質(zhì)者用藥應(yīng)慎重。兒童正處于生長發(fā)育期，血腦屏障和腦組織發(fā)育不完善，藥品不良反應(yīng)比成人更容易發(fā)生，特別是幼兒的毛細血管極細，注射液中如有較大微粒時，更易在毛細血管中沉積，造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞，產(chǎn)生靜脈炎、肉芽腫，并可引起過敏樣、熱源樣反應(yīng)[11]，因此，3周歲以上小兒應(yīng)慎用中藥注射劑，3周歲以下幼兒應(yīng)禁用中藥注射劑[12]；孕婦禁用紅花注射液、疏血通注射液、醒腦靜注射液、血必凈注射液、鴉膽子油乳注射液、蟾酥注射液和艾迪注射液等中藥注射劑，慎用血塞通注射液及注射用血塞通(凍干)等；《藥品不良反應(yīng)信息通報》第1期（2001年）和第3期（2005年）中指出雙黃連注射液、葛根素注射液可引起過敏反應(yīng)等嚴重不良反應(yīng)，過敏體質(zhì)者和年老體弱者應(yīng)避免使用；另外，應(yīng)用中藥注射劑必要時可考慮皮試后用藥，特別是高敏患者，以減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[13]。②輸液放置時間：配伍后的輸液不宜放置過長時間[14]。有些藥品對輸液時間有明確規(guī)定，如燈盞花素注射液明確要求現(xiàn)配現(xiàn)用、清開靈注射液稀釋后必須在4 h內(nèi)使用[15]。據(jù)統(tǒng)計，配液后立即輸液的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率要遠遠少于對照組[16]。

中藥注射劑是我國獨創(chuàng)的，在臨床上有其獨特的優(yōu)勢，但由于多種原因?qū)е履壳霸谫|(zhì)量標準等方面還存在一些問題，使用的安全性有待進一步提高。藥品說明書是臨床用藥的主要依據(jù)，按照說明書使用是比較安全的。為保障用藥安全，臨床應(yīng)加強對中藥注射液的合理應(yīng)用，嚴格掌握臨床適應(yīng)證，按照說明書推薦溶媒及稀釋比例與藥物配伍，嚴格按照說明書規(guī)定的給藥方法和用法用量使用，注意其配伍禁忌(尤其是與西藥注射劑配伍)，避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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Analysis on 141 cases of irrational use of Chinese Medicine Injections

BI Xiaoting，WEN Yue，MENG Desheng
(Pharmacy Institute of Field Surgery,the Third Affiliated Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Objective:To understand the situation of the clinical use of Chinese medicine injections in a hospital in our city and to guide the rational use of them.Methods:395 cases of 41 clinical departments were randomly chosen to be analyzed.Results:Chinese medicine injections were used in 205 cases,the utilization rate was 51.90%.141 cases of the 205 were unreasonable,occupying 68.78%.Investigation of the unreasonable use of Chinese medicine injections was undertook, including whether Chinese Medicine Injections were used,indication,dosage and period of treatment,dissolvent choice,incompatibility,administration route and so on.Conclusion:There are something wrong with the clinical use of Chinese medicine injections,and the level of the rational clinical use of Chinese medicine injections has to be raised higher.

Chinese Medicine Injection;Unreasonable use;Analysis

R969.3

C

1673-7210（2010）01（c）-143-04

2009-09-01）