絲裂霉素C對準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)后角膜厚度的影響

承偉 朱建剛 臧亞芳 周浩

隨著準分子激光手術(shù)向表面切削的回歸，近年來準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis,LASEK) 避免了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥[1]，而被廣泛應(yīng)用。有學(xué)者[2]利用絲裂霉素C減輕術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁(Haze)及屈光回退展開了深入研究，并取得了較好的效果。但絲裂霉素C對中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)的影響尚罕見系統(tǒng)研究。本文通過對87只眼術(shù)中應(yīng)用0.02%絲裂霉素C后，觀察中央角膜厚度的改變，分析其安全性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年9月至2009年7月在我科行LASEK治療的近視患者87例(174只眼)，其中男性39例，女性48例；年齡18～37歲，平均(24.27±4.09)歲。左、右眼配對，采用隨機排列表按奇、偶數(shù)分配一眼至A組(試驗組)，手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用0.02%絲裂霉素C；另一眼至B組(對照組)，常規(guī)手術(shù)。兩組患者性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前視力：A組4.39±0.81；B組4.43±0.83，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.32，P>0.05)。術(shù)前等效球鏡：A組-4.00～-9.25 D，B組-3.50～-9.00 D，預(yù)計切削值：A組71～145 μm，B組63～142 μm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)沖洗、消毒、表面麻醉。確定好瞳孔中心位置，選用8.5 mm大小的上皮環(huán)鉆置于角膜表面，將配制的20%乙醇注入浸泡13 s，充分沖洗，角膜上皮瓣基底在12：00方向。準分子激光切削直徑6.5 mm，角膜厚度保留350 μm以上。切削結(jié)束后A組術(shù)眼用浸有0.02%絲裂霉素C的明膠海綿棒環(huán)形刷角膜基質(zhì)床面2次，間隔5 s后用平衡鹽溶液持續(xù)沖洗15 s，復(fù)瓣對位，配戴角膜繃帶鏡片。B組術(shù)眼常規(guī)沖洗復(fù)瓣。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素類滴眼液，5～7 d待角膜上皮愈合后取下角膜接觸鏡。期間根據(jù)眼壓和Haze反應(yīng)情況調(diào)整激素滴眼液用量和時間，左、右眼用藥頻度、時間相同。

術(shù)后1 周內(nèi)及第1、2、3、6個月分別常規(guī)行裂隙燈、眼壓、裸眼視力(uncorrected vision acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected vision acuity，BCVA)、屈光狀態(tài)(綜合驗光)等檢查。術(shù)后1、2、3、6個月由專人采用A超[3]測量角膜中心區(qū)20°內(nèi)九點，每點測量20次取平均值。術(shù)后Haze分級標準按照Fantes(1990)分級。

1.3 療效評定標準 術(shù)后UCVA≥0.8為治愈，目標術(shù)后屈光度為0.00 D。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后上皮愈合時間 A組：63只眼(72.41%)術(shù)后5 d內(nèi)上皮完全愈合，22只眼(25.29%)術(shù)后5～7 d內(nèi)上皮完全愈合，2只眼(2.30%)延遲愈合；B組：66只眼(75.86%)術(shù)后5 d內(nèi)上皮完全愈合，20只眼(22.99%)術(shù)后5～7 d內(nèi)上皮完全愈合，1只眼(1.59%)延遲愈合，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 Haze A組僅3例0.5級Haze，用藥后在第6個月均治愈；B組3例0.5級Haze，2例1級Haze，用藥后在第6個月均治愈。

2.3 術(shù)后視力及屈光度 術(shù)后屈光度(等效球鏡)變化見表1。術(shù)后6個月醫(yī)學(xué)驗光，A組：84只眼等效球鏡±0.25 D，3只眼等效球鏡-0.375 D；B組：80只眼等效球鏡±0.25 D，1只眼等效球鏡-0.5 D、UCVA=0.8，3只眼屈光回退均偏近視，2只眼-0.75 D，1只眼等效球鏡-0.875 D。A組術(shù)后UCVA均為治愈，無波動；術(shù)后2、3個月，B組各有1只眼屈光回退，UCVA<0.8，術(shù)后6個月，B組有3只眼屈光回退，UCVA<0.8。

表1 A組(絲裂霉素C應(yīng)用組)與B組(對照組)術(shù)后屈光度變化情況(D)

2.4 CCT 術(shù)前、術(shù)后不同時期角膜預(yù)計切削厚度、實際切削厚度、差值(預(yù)計切削-實際切削)見表2。A 組和B 組術(shù)前CCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1、2、3、6個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。A組中術(shù)后1個月與術(shù)后2、3、6個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，角膜切削差值波動曲線(見附2頁圖①)，B組角膜增殖幅度高于A組，術(shù)后2、3個月有波峰改變。LASEK中應(yīng)用絲裂霉素C術(shù)后6個月CCT波動，A組：5例無增殖(實際切削>預(yù)計切削)，最高1例超出預(yù)計13.08%，角膜增殖82例，小于10%者53例，占60.92%，未有增殖超過20%；B組：所有術(shù)眼均增殖，其中低度增殖(<10%)8例，僅9.20%，高度增殖(≥30%)12例(含3例屈光回退)，占13.79%。

表2 A組(絲裂霉素C應(yīng)用組)與B組(對照組)術(shù)前術(shù)后角膜切削厚度及切削差值的比較(μm)

3 討 論

LASEK避免了LASIK角膜瓣可能產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，保留了更厚的角膜基質(zhì)，使得圓錐角膜的發(fā)生率大大降低。但術(shù)后Haze仍是LASEK的主要并發(fā)癥。Haze的形成與上皮和角膜基質(zhì)間的創(chuàng)傷反應(yīng)有關(guān)，主要由于活性角膜細胞增多和新合成的膠原纖維排列不規(guī)則造成[4]。在Haze的形成過程中，往往伴有角膜厚度和屈光度的改變。

LASEK術(shù)后1～3周內(nèi)，角膜由于基質(zhì)和上皮的水腫，CCT與其水腫消退后相比有所增加。術(shù)后4～8周是角膜上皮的重塑期，主要是角膜上皮排列形態(tài)的改變，上皮的重塑對角膜厚度的測量一般而言無明顯的影響[5]。同時發(fā)生的是成纖維母細胞在角膜前基質(zhì)層的堆積，伴隨著膠原的增生，這可能是引起角膜厚度改變的主要原因。因此角膜厚度在術(shù)后1～3個月的改變是在角膜水腫期過后，主要反映角膜基質(zhì)層厚度的變化。

本研究結(jié)果顯示，A組實際切削的角膜厚度更接近于預(yù)計切削的角膜厚度，角膜的增殖低于B組。A組角膜增殖呈平臺分布，B組角膜增殖幅度高于A組，術(shù)后2、3個月有波峰改變。Kim等[6]和Sadeghi等[7]的動物實驗表明，在準分子激光角膜屈光手術(shù)中，低濃度絲裂霉素C應(yīng)用于角膜基質(zhì)面后，抑制其成纖維細胞的增生及膠原纖維的合成。Rajan等[8]的研究證明，術(shù)后4周，絲裂霉素C應(yīng)用組可明顯減少準分子激光術(shù)后角膜細胞在創(chuàng)面的堆積，角膜基質(zhì)的增殖反應(yīng)明顯減輕。因此角膜增殖反應(yīng)減輕是角膜厚度更接近預(yù)計值的主要原因。本研究中絲裂霉素C應(yīng)用組出現(xiàn)了5例無增殖(實際切削>預(yù)計切削)，最高1例超出預(yù)計13.08%，而對照組均增殖。絲裂霉素C減輕Haze的主要作用機制是抑制角膜基質(zhì)細胞的激活、增殖及向肌纖維母細胞的分化，同時它對無血管的角膜組織具有毒性作用的研究[9]僅證明低濃度絲裂霉素C的應(yīng)用，在短期1～3個月內(nèi)可導(dǎo)致角膜細胞的減少，而并未發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C的應(yīng)用可長期(6個月以上)抑制角膜細胞的增殖，導(dǎo)致角膜細胞的持續(xù)減少。

各組角膜厚度的穩(wěn)定時間和屈光度穩(wěn)定的時間基本一致。常規(guī)LASEK手術(shù)中，為了避免Haze的發(fā)生和屈光度的回退，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液，但有造成激素性青光眼的風(fēng)險。應(yīng)用絲裂霉素C后不僅減輕了角膜術(shù)后增殖反應(yīng)，還縮短了增殖的時間[10-11]，從而使屈光度也隨之在更短的時間內(nèi)保持穩(wěn)定。這也提示可以減少術(shù)后糖皮質(zhì)激素藥物的使用時間和頻度，以避免激素性青光眼的發(fā)生。

綜上，LASEK術(shù)中角膜局部應(yīng)用絲裂霉素C可抑制術(shù)后角膜的增殖反應(yīng)，使得角膜厚度和屈光度在更短的時間內(nèi)趨于穩(wěn)定。而對角膜厚度和生物力學(xué)的長期影響(大于6個月)有待于進一步研究和觀察。

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