合并糖尿病直腸癌患者圍手術(shù)期的治療體會

楊 明

直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，目前合并糖尿病的患者日益增多。糖尿病是臨床常見病，其本身引起的諸多并發(fā)癥和代謝紊亂是直腸癌手術(shù)的高危因素，若處理不當(dāng)，明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[1]，正確的圍手術(shù)期處理越來越受到臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將我院2007年12月至2009年12月收治的合并糖尿病直腸癌患者13例的圍手術(shù)期治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例，平均年齡(65.2±6.5)歲，均為直腸癌合并Ⅱ型糖尿病患者。術(shù)前空腹血糖大于7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖大于11.1 mmol/L，符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。糖尿病病史3～18年。糖尿病足合并感染1例。直腸癌Dukes分期：B期3例，C期9例，D期1例。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理 患者術(shù)前血糖的控制包括飲食控制和藥物控制。手術(shù)前1周停用口服降糖藥，在進(jìn)食量相對規(guī)律的前提下，調(diào)整胰島素用量，使術(shù)前血糖控制在7.7～10.0 mmol/L，尿糖(-)～(+)，尿酮體(-)。待血糖控制滿意后行常規(guī)直腸癌術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備(術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食，口服諾氟沙星0.2 g、甲硝唑0.4 g，每日2次。術(shù)前18 h分2次口服20%甘露醇500 mL，并大量飲水約1 500 mL)。

1.2.2 術(shù)中處理 術(shù)中監(jiān)測血糖1次/h，胰島素用量根據(jù)檢測結(jié)果確定，采用GIK輸注法[3]，具體見表1。同時(shí)，嚴(yán)密觀察血壓變化，以防嚴(yán)重低血壓。13例中行Dixon術(shù)8例，Miles術(shù)4例，Hartmann術(shù)1例。

表1 術(shù)中GIK輸注方案

注：胰島素、氯化鉀加入10%葡萄糖500 mL中靜脈滴注。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食期間，靜脈給予1∶4的胰島素和葡萄糖混合液，并隨時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止血糖過高或過低。進(jìn)食后改為胰島素皮下注射，使血糖維持在6.0～10.0 mmol/L。

1.3 結(jié)果

13例患者均安全度過圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)切口感染3例、肺部感染2例，均經(jīng)對癥支持治療后痊愈。無糖尿病酮癥酸中毒及高滲非酮癥性昏迷。無手術(shù)死亡病例。

2 討論

近年來合并糖尿病的惡性腫瘤患者有增多趨勢，患者在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下存在的高糖毒性使患者手術(shù)耐受力降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。外科患者合并糖尿病的處理重點(diǎn)在于有效控制血糖水平，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)傷口愈合、防止感染及降低手術(shù)并發(fā)癥[3]。

糖尿病作為一種代謝性疾病，起病隱匿。通常病史較長，常伴有多種疾病，因此在術(shù)前要對患者全身狀態(tài)做詳細(xì)的評估，這是麻醉及手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。糖尿病患者手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大，血糖高于13.3 mmol/L時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯增高[5]。因此，控制血糖極為重要。我們認(rèn)為手術(shù)前血糖控制在7.7～10.0 mmol/L，尿糖(-)～(+)，尿酮體(-)是相對安全的。控制血糖主要通過兩種方法即飲食控制和藥物降糖。必須強(qiáng)調(diào)在飲食控制的基礎(chǔ)上正確掌握胰島素的用量，遵循“小劑量開始，個(gè)體化調(diào)整”的原則。一般需1周左右可調(diào)整至上述水平，并能初步掌握胰島素缺乏及胰島素抵抗情況，以便術(shù)中、術(shù)后調(diào)整胰島素用量。

直腸癌合并糖尿病以老年人多見，糖尿病對機(jī)體的危害比較廣泛和復(fù)雜，引起的并發(fā)癥也較多，因此合并糖尿病直腸癌老年患者的術(shù)式選擇，受到眾多因素的制約。一方面，要根據(jù)腫瘤的情況爭取行根治性手術(shù)；另一方面，糖尿病的存在使根治性手術(shù)受到了一定的限制。有人認(rèn)為，對老年直腸癌患者首先要考慮切除原發(fā)腫瘤，防止梗阻，改善生活質(zhì)量，而不應(yīng)苛求根治，更不宜選擇擴(kuò)大根治術(shù)。也有人認(rèn)為，老年患者應(yīng)首先考慮根治性原則，其次考慮功能重建。我們認(rèn)為，由于近年來圍手術(shù)期管理及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，只要患者全身及局部情況允許，血糖能有效控制，積極的根治性切除術(shù)是可取的。近年來，應(yīng)用雙吻合技術(shù)使直腸癌下緣距齒狀線>3 cm的大多數(shù)患者能成功施行Dixon術(shù)[6]。本組患者中行Dixon術(shù)8例、Miles術(shù)4例、Hartmann術(shù)1例，均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。

合并糖尿病的直腸癌患者術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，糖代謝紊亂更容易發(fā)生，是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)后密切監(jiān)測血糖變化至關(guān)重要，可根據(jù)檢測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止血糖過高或過低。術(shù)后使用胰島素最安全的管理方式為靜脈給藥。術(shù)后禁食期間每日輸糖量150～200 g，胰島素和葡萄糖的比例以1∶4為宜，對于一些較難控制的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測血糖的情況下，可以加大胰島素的用量，使血糖控制在11.1 mmol/L以下。進(jìn)食后改用胰島素皮下注射，并繼續(xù)監(jiān)測空腹血糖、尿糖，進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。高血糖狀態(tài)削弱了粒細(xì)胞的趨化作用，降低了機(jī)體的免疫力，所以糖尿病患者易發(fā)生感染。本組發(fā)生的感染病例考慮可能與圍手術(shù)期血糖控制不穩(wěn)定有關(guān)。

[1] 申耀宗. 糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)與處理[J ].中國實(shí)用外科雜志, 1999, 19 (3) : 135-136.

[2] 于鍵春. 血糖控制在術(shù)后病人應(yīng)用的循證評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志, 2008, 28(11):947.

[3] 彭章龍,于布為.糖尿病病人手術(shù)麻醉的高危因素及處理[J].中國實(shí)用外科雜志, 2006, 26(2):93-94.

[4] Marks JB. Perioperative management of diabetes [J]. Am Fam Phys, 2003, 67 (1) : 93-100.

[5] 岳桂英, 余云. 糖尿病病人圍手術(shù)期的處理[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 1999, 19(3):133.

[6] 王錫山. 結(jié)直腸癌綜合治療的規(guī)范化實(shí)施[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2010, 30(4):261.