食管癌切除不同頸部食管胃吻合術(shù)式的對(duì)比研究

潘開(kāi)云， 張 奕， 張文山， 林 涌， 黃 鎮(zhèn)， 黃榮智

目前三切口或兩切口食管癌切除頸部食管胃吻合消化道重建術(shù)式已日漸普及，各種吻合術(shù)式也日益增多，如何選擇合理的術(shù)式以減少各種術(shù)后并發(fā)癥是臨床研究的熱點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)2001年1月至2009年12月收治的702例食管癌切除頸部食管胃吻合患者隨機(jī)分組的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在選擇合理的吻合術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共702例，均行手術(shù)治療，食管胃吻合均采用手工方式。將所有病例隨機(jī)分成3組。A組采用單層寬邊吻合法，共368例，其中男256例，女112例；年齡42～80歲，平均年齡66歲；病史2周～4個(gè)月，平均2.5個(gè)月；腫瘤位于胸上段22例，胸中段268例，胸下段78例；臨床分期I期31例、II期134例、III期180例、IV期22例。B組采用分層吻合法，共156例，其中男101例，女55例；年齡46～78歲，平均年齡64.6歲；病史3周～5個(gè)月，平均2.7個(gè)月；腫瘤位于胸上段18例，胸中段100例，胸下段38例；臨床分期I期12例、II期43例、III期92例、IV期9例。C組為套入式吻合法，共178例，其中男131例，女47例；年齡48～79歲，平均年齡65.8歲；病史2周～5.5個(gè)月，平均2.8個(gè)月；腫瘤位于胸上段8例，胸中段134例，胸下段36例；臨床分期I期18例、II期58例、III期90例、IV期12例。全組術(shù)后病理診斷均為食管鱗癌，3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 食管-胃吻合方法

1.2.1 食管-胃單層寬邊吻合 吻合口后壁3～4針間斷漿肌層縫合，再行后壁全層間斷縫合，邊距0.8 cm，針距0.4 cm，兩側(cè)轉(zhuǎn)角后置入胃管、營(yíng)養(yǎng)管。前壁行同樣邊距、針距縫合，直至完成吻合。

1.2.2 食管-胃分層吻合 食管及胃黏膜比肌層多保留0.8～1.0 cm。先間斷縫合吻合口后壁漿肌層，間距0.5 cm，至兩側(cè)角后行后壁食管黏膜與胃黏膜的間斷縫合，邊距0.5 cm，間距0.4 cm。轉(zhuǎn)角后置入胃管及營(yíng)養(yǎng)管，然后行前壁黏膜及漿肌層分別間斷縫合，直至完成吻合。

1.2.3 食管-胃套入式吻合 食管切斷后將其斷端剪開(kāi)形成二葉瓣片，在胃前壁距胃頂端約3～4 cm處造口，置入胃管及營(yíng)養(yǎng)管，將食管瓣片及套接口創(chuàng)緣全層間斷縫合，使食管二葉瓣片完全套入胃腔內(nèi)，再在其游離緣距套接口下緣約3 cm處行食管胃套接式縫合，不縫黏膜，僅間斷縫合食管肌層及胃漿肌層，直至完成吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)比較組間差別，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)手術(shù)死亡。A組的平均吻合時(shí)間為25 min，B組為38 min，C組為26 min，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流)及其他并發(fā)癥(心肺并發(fā)癥、切口感染、胸腔積液等)詳見(jiàn)表1。

表1 3種吻合術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

迄今為止頸部食管胃吻合術(shù)仍是食管癌切除消化道重建的主要方式，雖然近年來(lái)隨著吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)和吻合器的應(yīng)用，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但吻合口瘺、狹窄及反流等仍是無(wú)法完全避免的并發(fā)癥[1-2]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率在3%～7%，狹窄及反流發(fā)生率則更高[3-4]。本組吻合口瘺與狹窄發(fā)生率分別為2.7%(19/702)及7.3%(51/702)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。如何進(jìn)一步提高吻合技術(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥仍是食管癌手術(shù)的重要研究課題。

本組資料顯示，除B組(分層吻合)在吻合時(shí)間上較長(zhǎng)于A組(單層吻合)及C組(套入式吻合)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，在吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流及其他并發(fā)癥的發(fā)生率上各組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，我們認(rèn)為吻合方式的選擇宜根據(jù)患者具體情況及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)而定。

頸部食管胃吻合術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生仍然與吻合技術(shù)不當(dāng)、吻合區(qū)血供不足、張力過(guò)大及局部感染等因素有關(guān)[5]。我們認(rèn)為無(wú)論采取何種吻合方式，包括吻合器的應(yīng)用，均應(yīng)充分滿足食管胃吻合要求的基本條件，即避免發(fā)生吻合口并發(fā)癥的重要局部因素，如吻合口張力過(guò)大、血供不足等。同時(shí)，全身營(yíng)養(yǎng)支持、充分胃腸減壓、防治肺部感染、及時(shí)治療糖尿病等合并癥也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

[1] 李峻,阮鵬,徐穎琦.食管胃吻合三種方法的臨床比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2001,17(7):591-592.

[2] 劉彥中,程治強(qiáng),韓文周，等.頸部食管胃吻合方式的臨床研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2005,17(10):575-576.

[3] 秦永躍, 丁旭青, 劉國(guó)正, 等.人工胃底折疊重建His角的抗反流作用——附食管胃連接部癌102例分析[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2009,1(6):340-342.

[4] Atkins BZ,Shah AS,Hutcheson KA,et al. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg,2004,78(4):1170-1176.

[5] 晏大學(xué),王根進(jìn),胡濤,等.453例食管胃吻合無(wú)吻合口瘺的體會(huì)[J].臨床外科雜志, 2005,13(2):128-129.