李 娜
原位肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征的臨床特征分析
李 娜
肝移植 脾動(dòng)脈 綜合征 超聲檢查,多普勒,彩色 腹腔動(dòng)脈 肝動(dòng)脈 血管造影術(shù)
肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合征(splenic artery steal syndrome,SASS)是指肝移植術(shù)后發(fā)生的粗大的脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈“爭(zhēng)奪”血流,從而引起肝動(dòng)脈灌注不良和肝組織缺氧,導(dǎo)致肝臟和膽管缺血性損傷為特征的綜合征。肝移植術(shù)后SASS雖發(fā)生率較低,但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如得不到及時(shí)處理,患者會(huì)因移植物功能喪失而需再次肝移植[1]。對(duì)于此類患者及早診斷并給予正確處理,可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者近年收集了8例SASS患者,對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 收集2008年3月—2009年10月我院住院SASS患者8例,男6例,女2例,年齡22~55歲,平均43.9歲。均符合參考文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌5例,肝炎后肝硬化2例,布加綜合征1例。所有患者均行經(jīng)典非轉(zhuǎn)流原位肝移植,供肝為全肝。術(shù)后應(yīng)用甲基潑尼松龍、FK506聯(lián)合嗎替麥考酚酯抗排斥。8例術(shù)后4~30 d全血細(xì)胞減少,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)好轉(zhuǎn)后又再次升高。
1.2方法 8例患者原位肝移植術(shù)后1周內(nèi)每天及1周后隔日清晨行空腹血常規(guī)、肝功能、彩色多普勒超聲(CDI)檢查,若以上檢查高度懷疑SASS者立即行腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影檢查。并于腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影檢查確診為SASS的同時(shí)行脾動(dòng)脈主干鋼圈栓塞治療。治療后1 d、3 d、1周及1個(gè)月行血常規(guī)、肝功能及CDI檢查了解肝脾功能及肝動(dòng)脈的血流狀態(tài)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)脾動(dòng)脈栓塞治療前后CDI檢測(cè)指標(biāo)的變化情況及血小板、ALT及AST的變化情況行單因素方差分析,組間比較采用LSD-t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
脾動(dòng)脈主干鋼圈栓塞后脾動(dòng)脈血流通過(guò)緩慢,肝總動(dòng)脈及分支顯影速度迅速好轉(zhuǎn),肝內(nèi)分支明顯清晰,見(jiàn)圖1。治療后1 d CDI檢查顯示肝動(dòng)脈收縮期峰值速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)明顯改善,阻力指數(shù)(RI)下降,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);PSV和EDV治療后各時(shí)點(diǎn)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);RI在治療后1 d與治療后1周、治療后3 d與治療后1周、治療后3 d與治療后1個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。治療后3 d血小板減少及肝轉(zhuǎn)氯酶異常情況明顯好轉(zhuǎn),與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療后3 d、1周及1個(gè)月3組間血小板、ALT及AST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。隨訪1月未發(fā)生任何并發(fā)癥,所有患者未見(jiàn)膽紅素及堿性磷酸酶的明顯異常。
圖1 脾動(dòng)脈主干鋼圈栓塞治療前后比較
表1 脾動(dòng)脈栓塞治療前后CDI檢測(cè)指標(biāo)的變化 (±s)
表1 脾動(dòng)脈栓塞治療前后CDI檢測(cè)指標(biāo)的變化 (±s)
**P < 0.01,表 2 同
檢測(cè)指標(biāo)治療前(1)治療后 1 d(2)治療后 3 d(3)治療后1周(4)治療后1個(gè)月(5)F P(1)∶(2)(1)∶(3)(1)∶(4)(1)∶(5)(2)∶(3)(2)∶(4)(2)∶(5)(3)∶(4)(3)∶(5)(4)∶(5)PSV(cm/s)23.07±7.96 54.32±26.15 42.83±18.72 45.39±7.17 40.04±5.16 4.443**<0.001 0.014 0.006 0.034 0.143 0.252 0.071 0.740 0.718 0.490 EDV(cm/s)5.63±2.91 20.56±11.91 19.16±6.79 19.31±3.75 20.70±3.03 7.544**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.675 0.708 0.967 0.964 0.646 0.678 RI 0.77±0.09 0.67±0.11 0.63±0.08 0.64±0.07 0.62±0.03 15.512**0.001<0.001<0.001<0.001 0.025 0.133<0.001 0.428 0.141 0.027
表2 治療前后血小板、ALT及AST變化情況 (±s)
表2 治療前后血小板、ALT及AST變化情況 (±s)
檢測(cè)指標(biāo)治療前(1)治療后 1 d(2)治療后 3 d(3)治療后1周(4)治療后1個(gè)月(5)F P(1)∶(2)(1)∶(3)(1)∶(4)(1)∶(5)(2)∶(3)(2)∶(4)(2)∶(5)(3)∶(4)(3)∶(5)(4)∶(5)血小板(×10-9/L)42.00±20.26 92.13±19.69 135.63±23.18 137.75±17.83 134.75±19.95 33.981**<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.835 0.932 0.769 ALT(U/L)250.84±115.33 113.08±42.67 40.83±13.42 27.34±10.58 24.09±10.73 23.879**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.014 0.004 0.003 0.631 0.552 0.908 AST(U/L)198.71±61.22 89.11±31.21 31.69±14.90 22.56±7.62 20.77±7.61 45.526**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001 0.570 0.497 0.911
3.1SASS流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制 肝移植術(shù)后SASS是共干的兩支動(dòng)脈由于血流偏向脾動(dòng)脈,而使肝動(dòng)脈灌注降低所引起的綜合征,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為3.1%~5.9%[2-3]。SASS發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚,終末期肝病患者多存在脾動(dòng)脈阻力降低、脾動(dòng)脈擴(kuò)張,術(shù)后若同時(shí)存在移植肝動(dòng)脈狹窄或門(mén)脈血流量增加,則易發(fā)生SASS。
3.2SASS臨床表現(xiàn)及診斷方法 SASS的臨床表現(xiàn)各異,輕者無(wú)臨床癥狀,重者可致移植物失去功能。肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)確診者,主要表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)氨酶升高及肝功能下降,而3個(gè)月以上確診者,主要表現(xiàn)為膽道缺血性損傷[2]。本研究患者均于術(shù)后30 d內(nèi)確診,表現(xiàn)為脾亢、肝轉(zhuǎn)氨酶升高,未發(fā)現(xiàn)膽道缺血性損傷表現(xiàn),與文獻(xiàn)報(bào)道相符。SASS診斷方法包括CDI、多層螺旋CT血管造影及腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影等。CDI檢查可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植肝動(dòng)脈血流頻譜的改變,具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4],主要表現(xiàn)為肝動(dòng)脈通暢,血流頻譜減弱,阻力指數(shù)增高。雖然CDI對(duì)于診斷SASS缺乏特異性,但結(jié)合臨床表現(xiàn),可篩選出可疑病例,進(jìn)而通過(guò)腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影確診。多層螺旋CT血管造影發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈直徑≥4 mm、脾臟體積≥829 mL,應(yīng)高度懷疑SASS[5-6]。腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影是診斷SASS的金標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)為脾動(dòng)脈擴(kuò)張(直徑≥4 mm或1.5倍肝動(dòng)脈),肝動(dòng)脈通暢,脾動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈提前顯影,肝動(dòng)脈血流延遲或微弱,肝內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈充盈延遲,脾靜脈和門(mén)靜脈同時(shí)甚至先于肝動(dòng)脈顯影[2]。本研究通過(guò)CDI動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植肝血流變化,結(jié)合臨床表現(xiàn)篩選出可疑病例,通過(guò)腹腔動(dòng)脈-肝動(dòng)脈造影確診,發(fā)現(xiàn)CDI可輔助SASS早期診斷,對(duì)療效監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值。
3.3SASS治療方法 SASS治療方法包括脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎或縮細(xì)及脾動(dòng)脈栓塞等。Nussler等[3]總結(jié)SASS患者的治療及預(yù)后時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)脾動(dòng)脈主干栓塞治療效果確切,無(wú)任何并發(fā)癥。本研究對(duì)8例肝移植術(shù)后SASS患者均行脾動(dòng)脈主干栓塞治療,發(fā)現(xiàn)治療后1 d肝動(dòng)脈血流明顯改善,治療后3 d肝脾功能基本恢復(fù)正常。本組患者中隨訪期間未發(fā)生任何并發(fā)癥,同時(shí)也未觀察到膽管缺血性損傷,可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān),今后仍需較長(zhǎng)時(shí)間的觀察。
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300192 天津市第一中心醫(yī)院移植ICU科
(2010-04-17收稿 2010-06-24修回)
(本文編輯 魏杰)
臨床論叢