完善我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考

娜仁圖雅,塔 娜

(內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)學(xué)院 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051)

完善我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考

娜仁圖雅,塔 娜

(內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)學(xué)院 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051)

本文闡述了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施現(xiàn)狀,從制度本身、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、參保率等方面分析了其實(shí)施過程中存在的問題,并針對(duì)這些問題,提出了走出困境的路徑。

城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)保障

一、我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施背景及現(xiàn)狀

(一)我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的背景

國際經(jīng)驗(yàn)表明,在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,雇員一旦參保,其沒有工作的直系親屬(配偶和孩子)一般可以自動(dòng)受保。與之相比,這恰恰是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最大制度性缺陷(顧昕,2008)。盡管建國初的勞保醫(yī)療制度有對(duì)國有企業(yè)職工的供養(yǎng)直系親屬的范圍做出了明確的界定,實(shí)現(xiàn)“家屬勞?！?在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題。[1]但這是特殊政治經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸建立健全,傳統(tǒng)的家屬勞保制度也不復(fù)存在,隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的持續(xù)深入,醫(yī)療保障改革不斷的變遷,原有公費(fèi)醫(yī)療體制名存實(shí)亡,城鎮(zhèn)職工親屬及子女的公費(fèi)醫(yī)療制度和大中專學(xué)生的公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋人群占應(yīng)覆蓋人群的比例很小,而且呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。特別是公費(fèi)醫(yī)療制度,隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入,也難以滿足經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。

改革后的醫(yī)療保障覆蓋面有限,覆蓋率較低。據(jù)衛(wèi)生部2004年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,城市人口中享有醫(yī)療保險(xiǎn)的僅有30.2%,大量的城鎮(zhèn)居民被排斥在制度保障的體系之外。在醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲背景下,城鎮(zhèn)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)壓力驟增,致使大量城鎮(zhèn)居民家庭陷入了因病致貧、因病返貧的困境,不僅導(dǎo)致了社會(huì)公平問題,而且對(duì)醫(yī)療體制產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,同時(shí)也極不利于經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧、健康發(fā)展。

與此同時(shí),國家在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后,又啟動(dòng)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,城鎮(zhèn)居民則被醫(yī)?！斑z忘”在已有制度體系之外。當(dāng)城鎮(zhèn)居民對(duì)基本醫(yī)療保障產(chǎn)生了強(qiáng)烈渴求的時(shí)候,吉林、江蘇、湖北、安徽等省份的個(gè)別地區(qū),開始邁出了探索的腳步,為國家建立和推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度積累了較好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

在此背景下,為了更好地解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民基本醫(yī)療保障問題,2007年7月國務(wù)院決定以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對(duì)象,在全國開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),從而實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。2009年4月8日,新公布的醫(yī)改方案也明確提出：政府要在3年內(nèi)使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保率達(dá)到90%以上,并強(qiáng)調(diào)在此過程中要以提高住院和門診大病保障為重點(diǎn),逐步提高籌資和保障水平,2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均120元,以有效減輕城鎮(zhèn)居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

顯然,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展,是改善民生的必要舉措,有利于緩解居民看病難、看病貴的社會(huì)壓力,適應(yīng)新一輪醫(yī)療體制改革的客觀要求,能夠?qū)ι鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起到較好的促進(jìn)作用。

(二)我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀

1998年我國開始建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn),建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。但城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障制度一直以來都處于空白,為了實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo),國務(wù)院決定,從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),目前實(shí)施現(xiàn)狀如下：

1.總體參保情況

目前運(yùn)行總體來看,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架和運(yùn)行機(jī)制基本形成,發(fā)展態(tài)勢良好,受到了群眾的認(rèn)可。

在國家的積極推動(dòng)下,醫(yī)保住院和大病門診醫(yī)療支出的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在全國各地啟動(dòng),進(jìn)展順利。就實(shí)踐層面看,各地的試點(diǎn)啟動(dòng)以來,政策體系不斷健全,運(yùn)行程序日趨完善,參保人數(shù)穩(wěn)步增長。截止2008年底,全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市由試點(diǎn)初年的79個(gè)增加到317個(gè),參保人數(shù)增加到1.18億(見下表),為減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了制度保障。

2.具體模式選擇

由于我國沒有強(qiáng)大的財(cái)政能力來建立全民醫(yī)療補(bǔ)助,也不可能對(duì)非從業(yè)人員實(shí)行全額醫(yī)療救助,因此,只能選擇適合我國國情的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式,即在原有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上,對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員建立特別的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。即通過以政府財(cái)政補(bǔ)助為輔、個(gè)人出資為主,采取社會(huì)保險(xiǎn)的形式解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員基本的看病就醫(yī)問題(蘇映宇,2009)。

3.覆蓋范圍

我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員,特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題,這種以大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法填補(bǔ)了現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的真空區(qū),在制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的全民覆蓋。

表 2008年全國各地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

4.高靈活性、自主性、多樣化試點(diǎn)

盡管各地試點(diǎn)均是圍繞統(tǒng)一框架和政策法規(guī)體系進(jìn)行的,但試點(diǎn)地區(qū)制度呈現(xiàn)出的多樣性特點(diǎn)仍較為明顯,有些地區(qū)如湖南、安徽、吉林等省份,甚至先于國家試點(diǎn)而動(dòng),其試點(diǎn)方向也是基本朝著公平性、適度性、多層次性、可及性、開放性的態(tài)度發(fā)展(劉洪清,2006),頗有成效。而首批試點(diǎn)城市也能因地制宜的確定參保范圍和對(duì)象,認(rèn)真確定籌資標(biāo)準(zhǔn),努力保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。因此,雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒有在全國推廣和普及,但在局部地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了試點(diǎn),基本上可以覆蓋城鎮(zhèn)全體居民,與另外兩種制度實(shí)現(xiàn)了對(duì)接,初步解決了試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,得到了廣大人民群眾的好評(píng)。

此外,與傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度相比,試點(diǎn)城市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活性和自主性較強(qiáng),呈現(xiàn)較多的亮點(diǎn),體現(xiàn)在：“保全民”,實(shí)現(xiàn)制度保障的全覆蓋;“保當(dāng)期”,繳費(fèi)一年,保大病;兼顧門診,費(fèi)用貼近經(jīng)濟(jì)、求同存異(施金關(guān)、唐穎、鄒杰,2008)。同時(shí),有些地區(qū)還力圖責(zé)任到位、機(jī)構(gòu)建設(shè)到位、業(yè)務(wù)培訓(xùn)到位、制度到位、輿論引導(dǎo)到位,探索建立長效運(yùn)行機(jī)制。

可見,盡管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行階段開始僅兩年多,但其作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分,在實(shí)踐過程中已經(jīng)體現(xiàn)出不同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度之外的特點(diǎn)和優(yōu)越性,確實(shí)給城鎮(zhèn)居民帶來實(shí)惠,制度的保障功能有所體現(xiàn)。

二、我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從初步建立到今年的推廣普及,其政策設(shè)計(jì)、管理體制及配套機(jī)制尚未健全和完善。目前主要存在以下幾個(gè)問題：

(一)城鎮(zhèn)居民自身特點(diǎn)與制度設(shè)計(jì)存在矛盾

城鎮(zhèn)居民人數(shù)眾多,城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革使城鄉(xiāng)居民情況復(fù)雜,難以區(qū)別。而盡管制度設(shè)計(jì)是以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對(duì)象的,但對(duì)于靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民是否要納入到制度保障范圍并沒有進(jìn)行明確的規(guī)定,留下制度設(shè)計(jì)的盲區(qū),故有必要明確居民的內(nèi)涵和具體范圍,并在此基礎(chǔ)上解決靈活就業(yè)人員與農(nóng)民工這兩類人員的制度歸屬問題。[2]

(二)制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限

制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力主要與制度覆蓋面、統(tǒng)籌層次、基金的風(fēng)險(xiǎn)控制能力等幾個(gè)因素有關(guān)。首先,制度覆蓋面較小,基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。由于各種因素的影響,居民的參保意愿不是很強(qiáng),居民的參保率還有待提高,已有參保對(duì)象中老、幼、病、弱者、低收入和無收入者等社會(huì)弱勢群體也占有相當(dāng)比例,而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對(duì)較少,導(dǎo)致制度覆蓋面較小,控風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。其次,在制度運(yùn)行時(shí),試點(diǎn)區(qū)的統(tǒng)籌層次多為縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌。較低的統(tǒng)籌層次也不利于分散風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑余缺、發(fā)揮互助共濟(jì)的作用。最后,由于缺乏內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制,基金風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管能力比較弱。

通過表中數(shù)據(jù)計(jì)算可得,統(tǒng)籌基金使用率平均接近98.33%,如果考慮到財(cái)政撥付資金以及住院申報(bào)跨年度的問題,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。基金出險(xiǎn)的主要原因：一是參保率低和統(tǒng)籌層次過低,保險(xiǎn)“大數(shù)法則”難以產(chǎn)生效果;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象沒有改變,醫(yī)院在利益的驅(qū)使下對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制不嚴(yán),導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高;三是基金計(jì)算模式有待改進(jìn),按項(xiàng)目付費(fèi)的模式在一定程度上刺激了消費(fèi);四是醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)生為保護(hù)自己不得不對(duì)患者做全面的檢查,以防萬一,結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增高。這些原因使得參保人員不但沒有因參保而解決看病貴的問題,反而導(dǎo)致看病越來越貴。

(三)參保積極性不高,參保率低

目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前后已有三年了,盡管在宣傳發(fā)動(dòng)上耗費(fèi)了很多人力、物力,但是參保人數(shù)一直沒有大的突破。據(jù)各試點(diǎn)城市2009年底統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示目前的平均參保率僅有60%。參保率低的原因一是繳費(fèi)相對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療較高,部分困難家庭難以承受;二是保險(xiǎn)待遇未能達(dá)到預(yù)期,“產(chǎn)品”的吸引力不夠;三是目前養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的“捆綁式銷售”,導(dǎo)致了部分居民不愿參保;四是經(jīng)辦管理服務(wù)能力跟不上。對(duì)組織不嚴(yán)、管理松散、流動(dòng)強(qiáng)的居民群眾,需要有更高水平的社區(qū)化、信息化的管理能力和服務(wù)能力,同時(shí)目前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作機(jī)構(gòu)不健全,沒有建立基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在思想意識(shí)形態(tài)上只注重管理,而服務(wù)缺位;五是居民保險(xiǎn)意識(shí)還不強(qiáng),總是到有病時(shí)才想到參保,參保便要立即得到回報(bào)。此外,雙重戶口、掛靠戶口和死亡或遷出未注銷戶口等空戶造成參?；鶖?shù)虛高也是造成參保率低的原因。

(四)醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后,醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足參保人員要求

我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地區(qū)差異明顯,資源配置結(jié)構(gòu)不合理,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不健全。目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在部分是私人承包現(xiàn)象,且在設(shè)置上不合理,設(shè)備簡陋,技術(shù)水平低下,其現(xiàn)有規(guī)模和水平無法實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的診療模式;而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏競爭、就醫(yī)人員的逐年增加以及政府過度控制醫(yī)院機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的考入。使得大醫(yī)院人滿為患,醫(yī)務(wù)人員緊缺,從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量下降,看病難問題沒有從根本上得到解決。

(五)制度運(yùn)行過程與其他制度的銜接困擾

我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助,但四種制度范疇存在交叉,籌資水平和享受待遇呈現(xiàn)差異,彼此間缺乏有效銜接。

1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度間的銜接,主要涉及參保人群的交叉覆蓋問題。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推進(jìn)工作中,由于受到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、城市化進(jìn)程和戶籍制度改革等因素的影響,以及統(tǒng)計(jì)口徑的差異,農(nóng)村居民的數(shù)量和范圍難以確定(吳玉芳,2009)。失地農(nóng)民、“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口以及部分城鎮(zhèn)居民由于社會(huì)保障缺失,為了保護(hù)這部分人群的健康,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,部分地方政府將其確定為新農(nóng)合的覆蓋人群。由于“新農(nóng)合”啟動(dòng)時(shí)間早,我國城鎮(zhèn)人口中有部分失地農(nóng)民先期參加了“新農(nóng)合”。但是,隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的啟動(dòng),以上幾類非農(nóng)戶籍的參合人口同時(shí)也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。各地的實(shí)踐主要有三種：一是自主選擇,但不能重復(fù)參與;二是以居住地劃定覆蓋人群,規(guī)定縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口納入居民醫(yī)保,縣城以下的非農(nóng)人口納入新農(nóng)合;三是在城鄉(xiāng)人們生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、無戶籍劃分區(qū),探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)合作醫(yī)保模式。[3]

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接,主要涉及繳費(fèi)年限是否相互認(rèn)同與防止道德風(fēng)險(xiǎn)問題(陳德賢,2009)。目前,有些地方為了鼓勵(lì)居民續(xù)保,實(shí)行居民醫(yī)保繳費(fèi)年限可與職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限相掛鉤的機(jī)制,同時(shí),為了防止因應(yīng)急享受較高待遇而暫時(shí)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的道德風(fēng)險(xiǎn)問題,設(shè)置必要的等待期(蘇映宇,2009)。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與學(xué)生商業(yè)保險(xiǎn)銜接的問題。1985年以來,我國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開始在中小學(xué)生中推行學(xué)生平安保險(xiǎn),較好發(fā)揮了其分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的作用,但因商業(yè)保險(xiǎn)在學(xué)生參保后返還了學(xué)校一定金額,而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并無相應(yīng)返還利益,造成學(xué)校對(duì)后者比較消極。

4.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接,涉及二者的補(bǔ)償范圍。由于城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度的建立早于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,二者在具體的覆蓋范圍內(nèi)有交叉,因此,需要調(diào)整醫(yī)療救助對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償范圍,將居民醫(yī)保支付后剩余的費(fèi)用納入到醫(yī)療救助的調(diào)整范圍。[4]

總而言之,探索制度銜接轉(zhuǎn)移辦法,需要突破身份限制,以“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”等要點(diǎn),設(shè)立專項(xiàng)通道,實(shí)行有差額的年限認(rèn)同和待遇享受制,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的有效銜接;需要科學(xué)設(shè)計(jì)保障模式,合理確定醫(yī)療待遇水平;同時(shí),需要整合管理資源,逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。[4]而要實(shí)現(xiàn)這些銜接,需要在具體操作上實(shí)現(xiàn)銜接,需要建立實(shí)用性的信息共享系統(tǒng)。

綜上所述,我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施過程中仍然存在著諸多問題。由于城鎮(zhèn)居民自身特點(diǎn)與制度設(shè)計(jì)存在矛盾導(dǎo)致了覆蓋面窄,參保率低迷,而制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限。同時(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接較為困難,我國醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后,醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足參保人員的要求。

三、完善我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

(一)明確政府責(zé)任、加強(qiáng)財(cái)政保障

在制度實(shí)踐過程中,明確和強(qiáng)化政府的責(zé)任是必要的?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))中提出的各項(xiàng)衛(wèi)生投入政策,調(diào)整支出結(jié)構(gòu),轉(zhuǎn)變投入機(jī)制,改革補(bǔ)償辦法,切實(shí)保障改革所需資金,提高財(cái)政資金使用效益。為了實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo),在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》中制定出2009-2011年的目標(biāo),經(jīng)初步預(yù)算,各級(jí)政府需要投入8500億元,其中中央政府投入3318億元。但有些地區(qū)地方財(cái)力有限,財(cái)政補(bǔ)貼資金難以落實(shí)到位,醫(yī)保基金入不敷出,參保居民醫(yī)療得不到可靠有力的保障。此外,政府負(fù)擔(dān)必須從長遠(yuǎn)考慮。隨著人口老齡化趨勢加強(qiáng),醫(yī)療消費(fèi)需求和醫(yī)療成本也日益加大,醫(yī)療保險(xiǎn)支出費(fèi)用更大,政府面臨的財(cái)政壓力也會(huì)加大,尤其是縣(市)政府財(cái)政壓力備受困擾。因此,制度實(shí)踐過程中必須正確處理好政府責(zé)任與個(gè)人責(zé)任的關(guān)系。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院相關(guān)政策,保證專項(xiàng)資金到位。

(二)擴(kuò)大覆蓋范圍、加強(qiáng)宣傳力度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從試點(diǎn)初至今已有兩年多的時(shí)間了,按照國務(wù)院的指導(dǎo)精神,2010年將進(jìn)入全面推廣階段,各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,進(jìn)一步擴(kuò)大參保面。同時(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步實(shí)施與推廣需要社會(huì)各界和廣大群眾的理解、支持和參與。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的重大意義和主要實(shí)施措施,積極引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,增強(qiáng)群眾信心,使這項(xiàng)惠及廣大城鎮(zhèn)居民的重要政策深入人心,為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步推廣營造良好的輿論環(huán)境。

(三)穩(wěn)步提高保障水平,增強(qiáng)制度的吸引力

第一,當(dāng)前應(yīng)按照“低水平、廣覆蓋、保當(dāng)期”的總體要求,認(rèn)真落實(shí)已出臺(tái)的政策和保障待遇,對(duì)不符合政策規(guī)定、未能足額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問題要堅(jiān)決予以糾正;對(duì)當(dāng)年基金結(jié)余過多的統(tǒng)籌區(qū),要做出硬性規(guī)定予以扭轉(zhuǎn),以維護(hù)參保居民的醫(yī)保權(quán)益;要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和不足,經(jīng)過測算適當(dāng)降低起付線,提高封頂線,逐步提高保障水平,同時(shí)對(duì)醫(yī)保藥品目錄、用藥適應(yīng)證、個(gè)人自付比例等予以適當(dāng)放寬;積極探索門診統(tǒng)籌,逐步把城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療納入統(tǒng)籌基金支付范圍,通過優(yōu)惠政策,引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民在社區(qū)就醫(yī),落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”,實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”的要求。[5]

第二,要研究探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)換銜接;醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)制度及社會(huì)救助之間的銜接、配套和協(xié)調(diào)發(fā)展,研究鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)的機(jī)制和相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等。

第三,應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)作用,建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),既是符合建立多層次醫(yī)療保障體系的需求,也是解決提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平的客觀需要。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療籌資水平低,因此醫(yī)療保障水平也不高,要學(xué)習(xí)借鑒城鎮(zhèn)職工的做法,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,由統(tǒng)籌基金出一部分,個(gè)人也出一部分,共同繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以外的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

(四)建立醫(yī)療衛(wèi)生改革體制,健全藥品供應(yīng)保障體系

第一,加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,保障人民群眾安全用藥。建立國家基本藥物制度。中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄,按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則,結(jié)合我國用藥特點(diǎn),按照國際經(jīng)驗(yàn),合理確定品種和數(shù)量。建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系,在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用,基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購,統(tǒng)一配送,減少中間環(huán)節(jié),保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格,在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi),由各省人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格。規(guī)范基本藥物使用,制定基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄,報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。

第二,規(guī)范藥品生產(chǎn)流通。完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃,嚴(yán)格市場準(zhǔn)入和藥品注冊審批,大力規(guī)范和整頓生產(chǎn)流通秩序,推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)化升級(jí),發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營,促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)。完善藥品儲(chǔ)備制度。支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產(chǎn)。規(guī)范藥品采購,堅(jiān)決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測,建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制。

[1] 蘇映宇.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐研究綜述[J].社會(huì)保障研究,2009,(3).

[2] 王振平,王金營,宋鳳軒,張晶,閻宇虹.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,(10).

[3] 付曉光,汪早立,張西凡,程念.新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接問題的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,(3).

[4] 劉曉敏,王雪冬.構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的瓶頸和思路[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2009,(2).

[5] 丁陽陽.完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].就業(yè)與保障,2009,(5).

F840.67

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1004-5295(2010)05-0059-05

2010-09-01

娜仁圖雅(1968-),女(蒙古族),內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)學(xué)院財(cái)政稅務(wù)學(xué)院教授,武漢理工大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)在讀博士研究生,碩士生導(dǎo)師,從事社會(huì)保障基礎(chǔ)理論與政策研究.

[責(zé)任編輯：高平亮]