對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查與分析

[摘要] 本文簡要介紹了河北省正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施現(xiàn)狀，分析了制度發(fā)展中存在的主要問題，并針對問題提出了可行性建議。

[關(guān)鍵詞] 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 調(diào)查 分析

河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年開始試點(diǎn)，2006年開始在正定縣推行，制度的實(shí)施適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需要，有效地緩解了農(nóng)民的看病問題，但同時(shí)存在著管理機(jī)制不健全，宣傳不到位等問題。本文通過對問題產(chǎn)生原因的分析，提出了相關(guān)建議。

一、對正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀的調(diào)查

1.調(diào)查資料來源和調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查資料來源于正定縣新農(nóng)合管理中心，調(diào)查采取隨機(jī)抽樣方法，在全縣174個(gè)行政村中隨機(jī)抽取10個(gè)村作為調(diào)查村，在每個(gè)調(diào)查村隨機(jī)確定調(diào)查戶后，按照設(shè)計(jì)好的問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：農(nóng)村常住人口對合作醫(yī)療的知曉、參加情況；農(nóng)民對報(bào)銷情況的認(rèn)知；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價(jià)。

2.調(diào)查的主要結(jié)果

正定縣位于河北省西南部，下轄174個(gè)行政村，總?cè)丝?3.7萬，其中農(nóng)村居民約38.1萬。正定縣新農(nóng)合制度實(shí)施于2006年，到2008年參合農(nóng)民36.3萬人，參合率達(dá)到95.2% ，合作醫(yī)療村級覆蓋率達(dá)100%，全年共有12萬人次就醫(yī)得到補(bǔ)償，補(bǔ)償金支出2626萬元。2008年正定縣還出臺了參合農(nóng)民大額醫(yī)療救助制度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一競價(jià)采購、統(tǒng)一配送等惠民措施，極大地緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的情況。

(1)農(nóng)民對合作醫(yī)療的認(rèn)知情況。從參合對象看，自制度建立以來，每年都參加的占88.4%，參合率較高。在問及個(gè)人繳費(fèi)是高了還是低了時(shí)，84.2%的人認(rèn)為差不多。從報(bào)銷的方便程度看，44.4%的人認(rèn)為很方便，44.2%的人認(rèn)為還行，表明絕大多數(shù)農(nóng)民對該政策持肯定態(tài)度。

(2)農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及評價(jià)。對村既定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，認(rèn)為滿意和基本滿意的占72.6%。從藥品價(jià)格來看，48.6%的人認(rèn)為高，22.4%的人認(rèn)為適中，8.7%的人認(rèn)為低，19.6%的人回答說不清。對村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿意的分別占42.5%和34.7%，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體素質(zhì)還有待提高。

(3)農(nóng)民的投訴渠道。調(diào)查表明，醫(yī)生使用非合作醫(yī)療范圍藥品或服務(wù)時(shí)未征求家屬意見的占24.82%，認(rèn)為醫(yī)院給患者或家屬報(bào)銷時(shí)解釋政策的占50.63%，反映醫(yī)生勸患者再花點(diǎn)錢或再多住幾天，就能多報(bào)銷的占12.64%。假如農(nóng)民對醫(yī)院或醫(yī)生有意見，會向醫(yī)院投訴的占52.08%，向縣新農(nóng)合管理中心投訴的占25.83%，通過意見箱投訴的占14.17%，表明農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不信任，農(nóng)民的反饋渠道不通暢。

(4)農(nóng)民對新農(nóng)合制度的整體評價(jià)及期望。從制度的實(shí)施效果和評價(jià)看，66.3%的人回答合作醫(yī)療減輕了看病的顧慮，32.1%的人回答沒有減輕顧慮。從參合對象對合作醫(yī)療的總體評價(jià)看，12.1%的人非常滿意，53%的人滿意，27.3%的人認(rèn)為一般，3.2%的人不滿意。在被問及對合作醫(yī)療最擔(dān)心的事情時(shí)，55.6%的人選擇了“擔(dān)心不能堅(jiān)持下去”，表明農(nóng)民對新農(nóng)合制度總體滿意并希望該制度具有持續(xù)性。

二、正定縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展中存在的問題

1.監(jiān)督與管理機(jī)制不健全

在市場經(jīng)濟(jì)下，依靠增加醫(yī)療需求和提高藥品售價(jià)贏得經(jīng)濟(jì)效益成了醫(yī)院的通常做法。醫(yī)療費(fèi)用的提高，加重了患者的負(fù)擔(dān)，也阻礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利開展?，F(xiàn)行制度中，衛(wèi)生部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù)，又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者，而衛(wèi)生服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突，衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益，實(shí)現(xiàn)適度保障難度很大。以正定縣為例，目前正定縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)是該縣新農(nóng)合管理中心，新農(nóng)合補(bǔ)償方案的擬定修改、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、保險(xiǎn)基金的管理都由該中心負(fù)責(zé)，而該管理中心恰屬縣衛(wèi)生局管理。衛(wèi)生局既要代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)又要代表政府購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，這中間的利益沖突顯而易見。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，由于握有醫(yī)療資源而和患者之間產(chǎn)生的信息不對稱很容易換取自身利益，衛(wèi)生局作為不徹底的監(jiān)管者也就很容易站在參合農(nóng)民的對立面。

2.缺乏農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的反饋機(jī)制

從正定縣目前的制度設(shè)計(jì)與執(zhí)行情況看，主導(dǎo)者都是政府，合作醫(yī)療組織本身也是政府機(jī)構(gòu)，與此同時(shí)，作為新農(nóng)合制度的另一個(gè)重要涉及者，農(nóng)民卻沒有得到應(yīng)有的話語權(quán)。從2006年正定縣開始實(shí)施新農(nóng)合制度以來，所有的相關(guān)活動，如起征點(diǎn)、報(bào)銷比例、藥品目錄的確定等都幾乎沒有農(nóng)民的參與。制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，如果一個(gè)制度的設(shè)計(jì)沒有有效的反饋與制約機(jī)制那么制度就沒有活力，難以持續(xù)。在實(shí)踐中，農(nóng)民對合作醫(yī)療滿意不滿意，不滿意之處在哪里，如何改進(jìn)，這些問題都沒有表達(dá)途徑。正如調(diào)查表示的那樣，農(nóng)民有問題是50%會選擇向醫(yī)院投訴，而醫(yī)院作為被投訴方在缺乏有效監(jiān)督情況下改進(jìn)不易。農(nóng)民的滿意表達(dá)不了就形成不了對醫(yī)療組織甚至基層政府機(jī)構(gòu)的激勵，農(nóng)民的不滿如一些基層醫(yī)療點(diǎn)的確定，一些藥品價(jià)格偏高問題表達(dá)不了，農(nóng)民申訴無門，長此以往，新農(nóng)合這項(xiàng)利民政策就會在民眾中引起反感。另一方面，缺少農(nóng)民的制約與監(jiān)督，對有利可圖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，非正式制度和潛規(guī)則就會出現(xiàn)，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會盛行。總之，由于缺乏農(nóng)民對新農(nóng)合制度的反饋機(jī)制，整個(gè)制度的管理成本、交易費(fèi)用都會上升，造成對社會資源利用的無效率和浪費(fèi)。

3.宣傳措施不到位

對很多農(nóng)民來說，雖然已經(jīng)參保，但是起報(bào)點(diǎn)、最高補(bǔ)償限額、報(bào)銷比例等對于農(nóng)民來說都是新鮮詞，這就需要新農(nóng)合管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)清楚及時(shí)的宣傳、告知。尤其新農(nóng)合制度本身也正處于規(guī)范完善期，各種規(guī)定變動、更改較多，農(nóng)民難以在較短的時(shí)間內(nèi)理解。像正定縣08年出臺的大額醫(yī)療救助制度很多農(nóng)民不了解甚至根本沒聽說過，正是由于宣傳得不到位好的政策可能體現(xiàn)不出好的效果。

三、對正定縣發(fā)展新農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

1.設(shè)立獨(dú)立的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)

縣政府可以設(shè)立獨(dú)立于縣衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，把新農(nóng)合管理中心從衛(wèi)生局的下屬單位提高到平等地位，專門對制度進(jìn)行設(shè)計(jì)、完善和執(zhí)行。這樣一方面可以把衛(wèi)生局從既是醫(yī)療服務(wù)提供者又是需求者的尷尬地位中解脫出來，同時(shí)也可以從制度上保證正定縣每年將近2000萬的合作醫(yī)療基金得到妥善的管理。

2.完善機(jī)構(gòu)設(shè)置

新農(nóng)合管理中心要管理全縣農(nóng)民每年2000萬的“救命錢”，還要負(fù)責(zé)全縣30多萬農(nóng)民的就醫(yī)報(bào)銷、200余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，責(zé)任重大，在機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備方面縣政府要給予支持和配合。建議設(shè)立專門的“農(nóng)調(diào)隊(duì)”，定期深入農(nóng)村調(diào)查新農(nóng)合發(fā)展中存在的問題，收集農(nóng)民意見，對制度不斷完善。另外，由于涉及到賬目的收支，任務(wù)繁重，可以在每個(gè)行政村設(shè)專門的基金收集、管理人員，建議利用現(xiàn)有基層干部減少管理成本。

3.設(shè)立反饋熱線 定期公示反饋結(jié)果

假如農(nóng)民對醫(yī)院或醫(yī)生有意見，會向醫(yī)院投訴的占52.08%，向縣新農(nóng)合管理中心投訴的僅占25.83%。醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是直接面對農(nóng)民的組織，農(nóng)民有事首先找的還是醫(yī)院。管理中心要從醫(yī)院身后站出來傾聽農(nóng)民意見，農(nóng)民的事農(nóng)民最有發(fā)言權(quán)，建議由新農(nóng)合管理中心設(shè)立專門的咨詢、反饋熱線，同時(shí)在醫(yī)院報(bào)銷處設(shè)立意見收集處，收集參保農(nóng)民意見，同時(shí)結(jié)合“農(nóng)調(diào)隊(duì)”的調(diào)查結(jié)果定期反饋給各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。還可以在正定縣政府網(wǎng)站設(shè)立專欄，定期公示農(nóng)民對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，逐步形成輿論監(jiān)督氛圍。

4.加強(qiáng)培訓(xùn) 提高人員素質(zhì)

人員素質(zhì)的提高包括兩方面，一方面是基層醫(yī)療人員的素質(zhì)需要提高，基層醫(yī)療點(diǎn)是農(nóng)民健康的第一層保障，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)提高可以幫助農(nóng)民素質(zhì)提高，改進(jìn)新農(nóng)合制度的執(zhí)行效率。調(diào)查顯示，農(nóng)民家人有病住院，傾向去縣級醫(yī)院的占到75.4%，傾向去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅占24.6%。這就要求我們在保證縣級醫(yī)院醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上努力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療服務(wù)水平。另一方面，新農(nóng)合組織人員素質(zhì)需要提高，尤其是直接面對農(nóng)民的執(zhí)行者，需要更耐心細(xì)致的工作態(tài)度，更需要隨時(shí)學(xué)習(xí)新規(guī)定，了解新制度。

5.提高宣傳力度 保障制度效率

調(diào)查表明，醫(yī)生使用非合作醫(yī)療范圍藥品或服務(wù)時(shí)未征求家屬意見的占24.82%，認(rèn)為醫(yī)院給患者或家屬報(bào)銷時(shí)解釋政策的占50.63%。農(nóng)民和醫(yī)療工作者之間存在者明顯的信息不對等，這就要求制度實(shí)施過程中加強(qiáng)信息公示，做到報(bào)銷目錄公示，藥品價(jià)格透明合理等，讓信息切實(shí)到達(dá)農(nóng)民手中，令群眾放心。另一方面，在政策宣傳中，基層組織人員由于直接面對群眾，所以自身一定要對政策吃透，減少誤導(dǎo)，幫助農(nóng)民正確看待新農(nóng)合制度，保障新農(nóng)合制度的推行。

6.制定相關(guān)法律 保障制度持續(xù)性

在被問及對合作醫(yī)療最擔(dān)心的事情時(shí)，55.6%的人選擇了“擔(dān)心不能堅(jiān)持下去”，這就表明，農(nóng)民希望這一制度堅(jiān)持下去，緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問題。在宣傳中，要讓農(nóng)民明白政府堅(jiān)持下去的決心，同時(shí)加快相關(guān)法律的制定，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以法律形式延續(xù)下來。

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