老年人原發(fā)性腎病綜合征的治療體會

曾 瑜

關(guān)鍵詞:老年人;腎病綜合征;不良反應(yīng)

中圖分類號: R692 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0882-02

隨著我國人口老齡化,老年腎病綜合征的發(fā)病率呈上升趨勢。老年腎病綜合征 約占腎病綜合征的12%~35%。另外由于老年人各系統(tǒng)生理功能減退、動脈硬化,常集多種病變于一身, 致使基礎(chǔ)腎功能較差,加上長期使用激素及細胞毒類藥物造成免疫功能低下,疾病本身的水 腫、營養(yǎng)不良,均可使治療過程中出現(xiàn)感染、高凝、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥,輕者可影響 患者的治療效果,重者可致命。因此,做好本病及其并發(fā)癥的觀察治療非常重要?，F(xiàn)將我 院2000~2006年收治的56例老年腎病綜合征患者的資料分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000~2006年在我院住院治療的老年腎病綜合征病患者56例,其中男39例 ,女17例;年齡60~81歲,平均66.7歲。病程1個月至8年,平均34個月。全部均患者符合 1985年第二屆全國腎病學術(shù)會議討論修訂的腎病綜合征診斷標準而排除了繼發(fā)性腎病綜合征 [1]。其中38例患者作過腎活檢,其中系膜增生性腎小球腎炎7例,系膜增生伴局灶 節(jié)段硬化 性腎小球腎炎6例,膜性腎?、駘Ⅱ期13例,微小病變12例;高血壓13例,血尿14例,血肌 酐增高10例。

1.2 治療方法

首劑量用強的松1mg?kg^-1?d^-1清晨1次頓服,持續(xù)用8周后減 量,每周減原量的10% ,根據(jù)病情逐漸減至最小維持量0.5mg?kg^-1?d^-1,維持1~2年;療效欠佳或 經(jīng)正規(guī)治療后復發(fā) 者可加用環(huán)磷酰胺沖擊療法,用法:環(huán)磷酰胺0.8~1.2g加入5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注, 1次/2周,累積量至6~8g以后停藥。其中對激素反應(yīng)差者,加用激素沖擊治療,用法:甲 基強的松龍1g加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注1次/d,3d為1療程,連用2~3個療程;無明顯 出血傾向者同時給予抗凝治療,用肝素50mg加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注,或腸溶阿司匹林1 00mg清晨1次頓服或潘生丁150mg分3次口服;高血壓患者,雅施達4mg,1次/d。

1.3 療效標準

完全緩解:水腫消退,測定尿蛋白陰性3次以上,24h尿蛋白定量<150mg,血 漿白蛋白>30g/L,血脂恢復正常;部分緩解:水腫消退,24h尿蛋白定量>1.5g,但較治療 前減半,血漿白蛋白基本正常或較前明顯改善;無效:尿蛋白≥3.5g/24h,血清白蛋白無明 顯改善。

2 結(jié)果

2.1 老年人腎病綜合征的療效,56例患者中,完全緩解36例(64.3%),激素緩解 22例,用CT X 治療后緩解14例;部分緩解12例(21.4%)中,均加有CTX;無效8例(14.3%);總有效率( 85.7%)。本組病例用甲基強的松龍沖擊3例,1例沖擊后出現(xiàn)精神癥狀,1例發(fā)生肺部感染, 對于部分緩解或無效病例,停用激┧丶藹狢TX治療后通過控制蛋白質(zhì)的攝入量,攝入優(yōu)質(zhì) 蛋 白,應(yīng)用洛丁新、中藥或中成藥治療,其中2例進入慢性腎功能衰竭,其余6例雖然尿蛋白無 明顯減少,但腎功能無惡化傾向,有2例追蹤觀察5年,腎功能檢查血肌酐仍在177μmmol/L 以下。

2.2 不良反應(yīng):本組病例中4例發(fā)生胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、上腹痛,3例 出現(xiàn)骨痛,2例出現(xiàn)感染,1例出現(xiàn)帕金森病,1例出現(xiàn)精神癥狀。

3 討論

老年腎病綜合征在臨床上是老年人常見病,臨床表現(xiàn)與非老年人無明顯差異,并且該病男性 多見。腎活檢發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性腎病綜合征中以膜性腎病為多見,占13例(23.2%),與文獻報道 相似[2]。

腎病綜合征不是一個獨立的疾病,既有原發(fā)性,又有繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合 征為原發(fā)性腎小球疾病所致,如微小病變性腎病、膜型腎病、膜增殖性腎病、系膜增生性腎 炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。繼發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病原因有多種,比如系統(tǒng)性疾病, 代謝性疾病,過敏性疾病、感染性疾病、腎毒性物質(zhì)、惡性腫瘤、遺傳性疾病,妊娠毒血癥 以及腎移植慢性排斥等等。若把繼發(fā)性腎病綜合征誤診為原發(fā)性腎病綜合征,會延誤病情。 原發(fā)性腎病綜合征病理類型不同,其治療方法、療效和預后也不一樣。因此,不了解腎病綜合 征的病理類型、并發(fā)癥,無疑會影響臨床療效[3]。除了根據(jù)本資料的診斷 標準外,還要根據(jù)患者的實際情況有的放矢,辨別病因,對癥下藥。

老年人腎病綜合征的治療仍以激素及免疫抑制劑為主,療效同非老年患者,劑量無顯著差別 。老年腎病綜合征的治療目的是減輕蛋白尿,緩解其他癥狀。若治療后未能完全緩解,亦不 必強求尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰,一般24h尿蛋白定量<2g即可[4],不宜延長大劑量激素的 使用時 間,若為使尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰而加大激素用量或延長大劑量激素的時間,則可導致嚴重副作用 發(fā)生而危及患者的生命。

老年腎病綜合征患者合并感染較多,其原因與大量尿蛋白所致的營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān),常見的感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚,也可見牙齦炎、骨髓炎等 隱匿感染。感染是導致腎病綜合征復發(fā)和療效不佳的重要原因之一。特別在用激素或激素加 免疫抑制劑之后。糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑既是治療腎病的必要藥物,也是誘發(fā)感染的原因之 一。長期大量應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑,可使胸腺萎縮,胸腺素分泌水平下降,導致T淋巴 細胞明顯減少, 使患者全身抵抗力下降,極易發(fā)生感染,如皮膚感染、原發(fā)性腹膜炎、呼吸 道感染、泌尿系感染,甚至誘發(fā)敗血癥。進一步損害免疫功能,增加感染風險。感染不僅是 病情反復和/或加重的先導或誘因,并影響皮質(zhì)激素的療效而且可致死亡[5]。因此 ,原發(fā)性腎病綜合征在復發(fā)和激素療效不好時,應(yīng)積極尋找感染灶,及時給予治療。

由于老年患者身體素質(zhì)相對較差,極易發(fā)生并發(fā)癥。腎病綜合征患者常有高脂血癥及血液高 凝狀態(tài),因此容易發(fā)生冠心病。冠心病已成為腎病綜合征死亡原因的第三因素(僅次于感染 和腎功能衰竭)。腎病綜合征患者因體內(nèi)常處在低血容量及高凝狀態(tài),使用抗高血壓藥及利 尿劑大量利尿時,都可使腎臟血灌注量驟然減少,進而使腎小球濾過率降低,導致急性腎功 能衰竭。此外,腎病綜合征患者腎間質(zhì)水腫,蛋白濃縮形成管型堵塞腎小管等因素,也可誘 發(fā)急性腎功能衰竭。 治療過程中反復使用利尿劑或長期不合理地禁鹽都導致腎病綜合征患 者電解質(zhì)及代謝紊亂,如使用腎上腺皮質(zhì)激素及大量利尿劑導致大量排尿,若不及時補鉀, 容易出現(xiàn)低鉀血癥。

腎病綜合征患者大多有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和浮腫等表現(xiàn),飲食護理主要 是針對其浮腫與營養(yǎng)不良?；颊咭话悴豁毤煽?腎功能正常的腎病綜合征患者,蛋白質(zhì)應(yīng)適 量增加。但有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制。多吃一些碳水化合物(如蔗糖、葡萄糖)去補充,此外應(yīng) 多 吃維生素豐富的新鮮蔬菜和水果;對水腫、高血壓患兒應(yīng)限制鈉鹽,水腫嚴重時應(yīng)限制入水 量。另外,老年腎病綜合征患者起居有時必須順應(yīng)天氣的變化規(guī)律,養(yǎng)成良好的起居習慣。 這樣可以保證體力,以利康復。由于陽光中有一些有害的射線,極易侵害人體造成皮膚炎 癥,腎病綜合征患者本身免疫功能低下,故應(yīng)慎照日光,以免因皮膚炎癥加重病情。

總之,對老年腎病綜合征患者應(yīng)盡早行腎活檢以明確診斷及指導治療,避免濫用激素導 致感染等并發(fā)癥[6]。其治療原則是:去除誘因,針對病理類型進行個體治療,保護 腎功能,對癥下藥,合理護理。

參考文獻:

[1] CAMERON J S. Nephrotic syndrome in the elderly[J].Semin N ephrol,1996,(4):319-321.

[2] 陳惠萍,黎磊石,白曉洋,等. 高齡患者腎小球疾病的病理形態(tài)及臨床特點 [J].腎臟病與透析腎移植雜志,1993,2(6):461-463.

[3] 魏連波,方敬愛.腎病綜合征臨床診斷思維程序[J].中國中西醫(yī)結(jié)合 腎病雜志,2002,3(2):118-120.

[4] 雷立靜,李中. 老年腎病綜合征31例臨床分析[J].長江大學學報(自然 科學版),2005,3(2):56-57.

[5] 王飛華,雷永紅.小兒腎病綜合征并發(fā)癥的原因及護理對策[J].醫(yī)學文 選,2003,22(2):115-116.

[6] PONTICELLIC,PASSERINI P,COMOG,et al.Primary nephrotic syndr ome in the elderly[J].Contrib Nephrol,1993,105:331.

(收稿日期: 2009-05-02)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]、