甘露醇治療急性腦卒中對(duì)腎功能損害觀察

賴(lài)呈謀

摘要: 目的:觀察不同劑量甘露醇治療急性腦卒中后腦水腫對(duì)患者腎功能的影響。方法: 兩組靜脈滴注甘露醇劑量分別為50g/次和25g/次,比較兩組用藥第5天和第10天引起急性腎 功能衰竭(ARF)例數(shù)。結(jié)果:兩組用藥后及同組不同療程對(duì)腎功能影響均有顯著差異。甘露醇治療劑量越大? 療程越長(zhǎng),越易引起急性腎功能衰竭。結(jié)論:甘露醇治療腦水腫時(shí)應(yīng)避免大劑量?長(zhǎng)療程。

關(guān)鍵詞:甘露醇;腦卒中;腎功能衰竭

中圖分類(lèi)號(hào): R743.3;R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0847-02

在應(yīng)用大劑量甘露醇治療急性期腦卒中后腦水腫的過(guò)程中,引起急性腎功能衰竭的報(bào)道已 很多,但筆者研究發(fā)現(xiàn)小劑量和大劑量治療急性腦卒中后腦水腫對(duì)腎功能的損害有顯著差 別?，F(xiàn)將我院1998年5月至2007年10月收治的急性腦卒中患者中應(yīng)用兩種劑量甘露醇治療急性腦卒中后腦水腫導(dǎo) 致急性腎功能損害進(jìn)行臨床分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共270例,男192例,女78例;年齡55~85歲,平均66.5歲。全部病例均符合 第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],腦卒中發(fā)病在72h內(nèi)均經(jīng)頭顱CT 掃描檢查 證實(shí),并且無(wú)肝腎疾病?血液病?出血性疾病或出血傾向。既往有高血壓病190例,糖尿病6 2例。住院時(shí)查腎功能均正常,其中98例為甘露醇大劑量組,172例為甘露醇小劑量組。兩組 患者年齡構(gòu)成具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組病例均給予改善腦功能?糾正水?電解質(zhì)失衡等治療,缺血性腦卒中還包括活血化淤治 療 ,出血性腦卒中予絕對(duì)臥床1個(gè)月,治療期間除甘露醇外未用其他對(duì)腎功能有損害的藥物,甘 露 醇大劑量或小劑量前3d 1次/6h,第5天開(kāi)始1次/8h,視病情而定逐漸減少甘露醇治 療次數(shù),一般10d左右停用甘露醇治療。

1.3 觀察方法

在甘露醇治療過(guò)程中觀察用藥后第5 天和第10天出現(xiàn)ARF的例數(shù),診斷依據(jù)為無(wú)其他誘因而 突發(fā)少尿,急劇加重的氮質(zhì)血癥,并符合2005年9月阿姆斯特丹會(huì)議甘露醇(MT)致急性腎損 傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

大劑量組中第5天出現(xiàn)ARF為18例,小劑量組僅為12例,大劑量組?小劑量組在第10天出現(xiàn)ARF 分 別為38例和30例,將兩組之間以及同組不同時(shí)間出現(xiàn)ARF例數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn),結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

腦血管疾病,如腦出血?腦梗死等,在急性期均可出現(xiàn)腦循環(huán)障礙及腦代謝紊亂,繼續(xù)發(fā)展 成腦水腫?顱內(nèi)壓增高。甘露醇既有脫水降顱壓作用又有腦保護(hù),清除自由基等作用,故在 腦血管疾病的治療中發(fā)揮著極為重要的作用。然而甘露醇對(duì)腎功能的損害,國(guó)內(nèi)已有不少報(bào) 道,應(yīng)引起高度重視,甘露醇對(duì)腎功能的損害機(jī)理不明:可能與下列因素有關(guān):①甘露醇引 起 尿中溶質(zhì)排泄增加,從而刺激致密斑激發(fā)強(qiáng)烈的腎小管-腎小球反饋,導(dǎo)致腎小球入球小動(dòng) 脈收縮,降低腎小球?yàn)V過(guò)率。②高滲透性物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞直接損害造成腎小管上皮細(xì) 胞 廣泛空泡變性?細(xì)胞腫脹和管腔狹窄,使腎小球?yàn)V過(guò)率下降,從而導(dǎo)致ARF。另有研究者認(rèn)為 可 能是甘露醇抑制水鈉在近曲小管及亨利氏袢的重吸收,引起遠(yuǎn)端腎小管的鉀?鈉量增加,通過(guò) 腎素-血管緊張素系統(tǒng),使腎小球入球小動(dòng)脈痙攣而引起ARF。國(guó)外研究[3]表明0. 25g/kg 和0.5g/kg的甘露醇用量有同樣的效果,并主張0.25g/kg,1次/4h。故甘露醇用量不宜過(guò)大 ,一般75~150g/d,不可因?yàn)槟X水腫嚴(yán)重而隨意增加甘露醇的用量和次數(shù),腦出血和顱腦損 傷患者易致腎功能衰竭,在老年患者中更應(yīng)注意。如果甘露醇輸入速度過(guò)快,短時(shí)間內(nèi)血容 量劇增,易引起一過(guò)性血壓升高,腎血管收縮,腎小球?yàn)V過(guò)率下降而導(dǎo)致急性腎功能損害, 故甘露醇輸入速度以10~15ml/min為宜[4]。甘露醇的用量:20%甘露醇輸注后10~ 20min內(nèi)顱內(nèi)壓 開(kāi)始下降,30min降到最低水平,可使顱內(nèi)壓降低50%~90%,約1h后顱內(nèi)壓開(kāi)始回升,4~8 h回 升到用藥前水平。一般用量1~2g?kg^-1?d^-1,0.25~0.5 g/次,3~4次/d 。輸 注速度以10~15ml/min為宜[5],特別是老年人和兒童尤應(yīng)注意[6]。

本組資料顯示小劑量甘露醇對(duì)腎功能亦有一定影響,可能還與下列因素有關(guān):①本組多為老年 患者,且多數(shù)患者有高血壓或糖尿病史,可引起腎臟細(xì)小動(dòng)脈硬化,腎單位逐漸減少,因而腎組 織處于退行性變階段或已有隱匿的腎功能損害。②卒中后進(jìn)食少?脫水?發(fā)熱等原因使血容 量 減少等應(yīng)激狀態(tài),或病變部位對(duì)下丘腦有影響,亦會(huì)加重或誘發(fā)腎功能害。故筆者認(rèn)為用藥 期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能,一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常應(yīng)及時(shí)停藥并治療,促使腎功能衰竭逆轉(zhuǎn)。

本研究通過(guò)大劑量組和小劑量組不同療程甘露醇治療腦卒中引起ARF對(duì)比觀察,發(fā)現(xiàn)劑量越 大? 時(shí)間越長(zhǎng)?使用次數(shù)越多則ARF發(fā)生率越高,腎功能損害越大。故在應(yīng)用甘露醇治療腦卒中 時(shí)應(yīng)避免大劑量?長(zhǎng)療程,盡量減少用藥次數(shù),必要時(shí)可用其他降顱壓藥物代替,或交替應(yīng) 用,防止ARF發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).各類(lèi)腦血管疾 病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[2] 傅淑霞.甘露醇致急性腎損傷的防治[J].腦與神經(jīng)疾病雜 志,2007,15(5):395-396.

[3] 馬希剛,王培.多器官功能綜合征診斷和治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,200 4,27(11):51-52.

[4] 林康,黃慈農(nóng).甘露醇治療急性腦血管疾病致急性腎損害48例分析[J] .腦與神經(jīng)疾病雜志,2000,8(6): 377.

[5] 呂彥鋒,劉建峰,史麗茹,等.甘露醇臨床應(yīng)用的誤區(qū)及體會(huì)[J].河 北醫(yī)藥,2005,27(5):381-382.

[6] 呂彥鋒,顧慶煥.臨床神經(jīng)外科急癥[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù) 出版社,2003:182-263.

(收稿日期: 2009-05-31)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]