乳腺癌保乳治療漸行漸近

李艷萍

乳腺不僅是女性美的標(biāo)志，它還使人聯(lián)想到母親的偉大，繁衍后代哺育兒女。在某種意義上講，乳腺不僅僅屬于女人，也屬于男人，更屬于整個(gè)社會(huì)。因此，患乳腺癌后，對(duì)乳腺的存留應(yīng)該審慎，不應(yīng)隨意取舍。

保乳治療與以往的根治術(shù)有何不同

乳腺癌手術(shù)方式從十九世紀(jì)末的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、超根治術(shù)到20世紀(jì)中期后的改良根治術(shù)和更小范圍的保留乳房手術(shù)，經(jīng)過了漫長(zhǎng)而艱苦的探索。

以往人們認(rèn)為，乳腺癌是一種局部腫瘤，只要手術(shù)切除干凈，就不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。但手術(shù)切除是否干凈，很難掌握，因此，手術(shù)范圍越大，淋巴結(jié)清掃越徹底，術(shù)后病人越不容易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)，要切除患者的整個(gè)乳腺和胸大小肌，清掃腋下各組淋巴結(jié)，患者術(shù)后身體外形嚴(yán)重毀損，常常出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，使患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降。但讓人們百思不得其解的是，即使是一些早期乳腺癌病人，經(jīng)過如此根治手術(shù)后，仍很快死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Fisher通過一系列實(shí)驗(yàn)研究，提出了乳腺癌是一種全身性疾病的概念。從20世紀(jì)70年代以來，人們將手術(shù)逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來是保留乳房。保乳手術(shù)是指對(duì)乳腺腫物擴(kuò)大切除，同時(shí)有針對(duì)性的進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病人乳房得以保留，手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。經(jīng)過大量的病例對(duì)比，發(fā)現(xiàn)保留乳房治療的病人，其腫瘤復(fù)發(fā)的比例并沒有增加，同時(shí)最大程度地避免了手術(shù)對(duì)人體的傷害。

乳腺癌患者是否保乳應(yīng)該如何界定?是否所有患者都適合保乳手術(shù)?禁忌癥?

保乳手術(shù)往往選擇病期較早的乳腺癌，一般腫瘤大小≤3厘米的孤立病灶。若腫瘤較大，應(yīng)同時(shí)考慮乳腺與腫瘤大小的比例；若觸摸不到腫塊，僅為孤立成簇的微小鈣化灶，經(jīng)“立體定位”切除活檢證實(shí)為乳腺癌，也可行保乳手術(shù)。腫瘤位置般選擇腫瘤位于乳頭、乳暈邊緣，腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥2厘米，這樣保乳后乳腺的外形所受影響較小。臨床檢查無區(qū)域淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

有過乳腺或胸壁放療史者、妊娠且需要在妊娠期放療者、乳腺×線顯示彌漫可疑的或惡性征象的微小鈣化者、多中心病灶不能通過單一切口進(jìn)行局部切除并達(dá)到滿意外觀效果者、手術(shù)切緣持續(xù)陽(yáng)性者，為保乳治療的絕對(duì)禁忌癥。保乳治療的相對(duì)禁忌癥包括：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織疾病，腫塊大于5.O厘米者；局部陽(yáng)性病理切緣者。

保乳治療具體包括哪些內(nèi)容?

保乳治療應(yīng)包括切除腫瘤及一部分正常乳腺組織，以達(dá)到陰性病理切緣。多數(shù)學(xué)者主張切除腫瘤周圍正常腺體O 5～2厘米。但切除大量正常組織會(huì)使保乳術(shù)后乳腺外形受到影響，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中至少切除腫瘤周圍正常腺體1厘米以上。保乳術(shù)病灶殘留是局部復(fù)發(fā)的重要原因，也是影響預(yù)后的重要因素。所以保乳術(shù)應(yīng)在保證切緣陰性的前提下，根據(jù)腫瘤的位置確定切除范圍。瘤床區(qū)置金屬標(biāo)志物(如銀夾)，會(huì)更利于瘤床區(qū)的放療。如術(shù)中切緣為陽(yáng)性，可擴(kuò)大切除；如果再次切除的手術(shù)切緣仍為陽(yáng)性，則應(yīng)行乳房切除。筆者認(rèn)為，如能保證腫瘤及其周圍至少1厘米正常乳腺組織及基底胸肌筋膜切除，病理證實(shí)切緣陰性，則為滿意的保乳術(shù)式。

保乳治療是否會(huì)增加轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)?

要掌握好保乳指征，保乳手術(shù)的規(guī)范操作及術(shù)中切緣陰性，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的前提和保障。不過，行保乳手術(shù)除了要求患者病期較早外，還要求手術(shù)醫(yī)生有更加?jì)故旒?xì)致的外科操作技巧，有必要的放療設(shè)備及正規(guī)系統(tǒng)化的全身治療作保障。大量的臨床實(shí)踐證明，對(duì)于早期乳腺癌，行根治手術(shù)與保乳手術(shù)加放療，5年、10年術(shù)后復(fù)發(fā)率及病人生存率基本相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

保乳治療后是否還要進(jìn)行相關(guān)放射治療?

保乳后整個(gè)乳房及瘤床區(qū)域都要進(jìn)行相應(yīng)的放射治療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)年齡大于70歲、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者施行保乳手術(shù)，如果病理學(xué)檢查切緣陰性，術(shù)后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，可以無需聯(lián)合放療。如果保乳手術(shù)后有輔助治療指征，放療應(yīng)在化療完成后給予。

隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)程度的不斷深入，醫(yī)患雙方對(duì)術(shù)式的選擇，已由單純的追求根治、避免復(fù)發(fā)，發(fā)展到要求手術(shù)根治與生活質(zhì)量并重。對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的深入，使乳腺癌外科處理的觀點(diǎn)發(fā)生了很大變化。保乳手術(shù)能幫助病人重建自信，提高生活質(zhì)量。醫(yī)生也應(yīng)該體諒患者的感受，幫助她們做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇，盡可能使她們術(shù)后仍能保留雙峰之美。