皆大歡喜不容易

郭　凱

威爾遜在奧巴馬對(duì)國會(huì)參眾兩院發(fā)表關(guān)于醫(yī)療改革講話時(shí)，當(dāng)著全美國電視觀眾喊出了：你撒謊。這是一件極度失禮的事件，但他未必不是《皇帝的新衣》里道破了天機(jī)的那個(gè)孩子。

9月20日，星期天。和眾多的星期天一樣，這一天對(duì)很多美國人而言，意味著教堂、早間的政治訪談和下午以及晚間的體育比賽。

但這個(gè)星期天不同之處在于，總統(tǒng)奧巴馬同時(shí)在五個(gè)主要的政治談話節(jié)目上出現(xiàn)，繼續(xù)向美國民眾推銷他陷入困境的醫(yī)療改革。他獨(dú)獨(dú)避開了對(duì)他始終持批評(píng)態(tài)度，政治觀點(diǎn)保守的?？怂剐侣?。

也許NBC新聞的主持人大衛(wèi)·格里高利問的一個(gè)問題最能說明奧巴馬為什么會(huì)陷入目前的困境。他問：總統(tǒng)先生，您在競選的時(shí)候說，在醫(yī)療改革的問題上我們必須做出一些艱難的，可能未必讓很多人喜歡的選擇。您能具體說一下這些選擇是什么嗎?您會(huì)對(duì)什么事情說不?奧巴馬的回答，實(shí)際上回避了這個(gè)問題，以至于主持人都不得不在中間插話：您說的這些不算是艱難的選擇吧?

這其實(shí)正是問題的關(guān)鍵。醫(yī)療改革是一個(gè)觸動(dòng)每個(gè)人利益的改革，奧巴馬卻試圖向美國民眾承諾一個(gè)“皆大歡喜”、不存在太多艱難選擇的改革。他向全美國民眾承諾了下面幾條：一、讓目前4600萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)；二、現(xiàn)在有醫(yī)療保險(xiǎn)的人，醫(yī)療不會(huì)變差，保費(fèi)不會(huì)變高，換句話說一切只會(huì)更好，不會(huì)更差；三、政府赤字不增加，也就是政府不用往醫(yī)療體系里面凈貼錢；四、絕大多數(shù)人不會(huì)增稅。這就是所謂的“免費(fèi)午餐改革”——不用多花錢，卻讓更多的人享受更多更好的醫(yī)療。如果奧巴馬說的都是真的，那這個(gè)改革確實(shí)不用面對(duì)艱難的選擇。

“免費(fèi)午餐改革”不是不存在。如果一個(gè)體系存在巨大的無效率，那通過增進(jìn)效率確實(shí)可以實(shí)現(xiàn)不多花錢但是可以辦更多的事情。美國的醫(yī)療體系，也很難說是一個(gè)有效的體系，雖然這件事情存在很大的爭議。美國每年把六分之一的GDP花在醫(yī)療上，在幾年前，這相當(dāng)于中國全部的GDP。無論按總量還是按人均算，美國花在醫(yī)療上的錢比任何國家都多很多。但即便如此，美國全國還有大約15％的人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，然后從新生兒死亡率到預(yù)期壽命，這些常用的反映國民享受醫(yī)療水平的指標(biāo)看，美國在發(fā)達(dá)國家中排名都相對(duì)靠后。但從另一角度說，世界上最尖端的醫(yī)療技術(shù)和藥物也主要來自美國，有最好的醫(yī)院、醫(yī)生和藥物。這中間重要的問題是，美國醫(yī)療體系的無效率如果存在，究竟在哪里?

奧巴馬在這個(gè)問題上卻始終語焉不詳。他列舉的那些無效率，比如說欺詐和浪費(fèi)，醫(yī)療信息不能共享，預(yù)防性醫(yī)療等等，其實(shí)早被獨(dú)立的國會(huì)預(yù)算辦公室判了死刑：那些事情省不下多少錢。事實(shí)上，奧巴馬試圖做的，只是在向各個(gè)派別的人做各種美麗的承諾：民主黨希望實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，我給你；共和黨擔(dān)心赤字，我保證沒有赤字。沒有保險(xiǎn)的人希望有保險(xiǎn)，我給你。有保險(xiǎn)的人不希望自己的保險(xiǎn)發(fā)生變化，我保證不會(huì)變。沒人喜歡增稅，我不增。所有人都喜歡保費(fèi)更便宜，那就更便宜。右派擔(dān)心非法移民也會(huì)享受醫(yī)保，我會(huì)在法律里明確寫非法移民不能享受?？傊腥说膿?dān)心，都沒必要，我已經(jīng)承諾解決。

而真正艱難的選擇，奧巴馬基本上都回避了。重要的利益集團(tuán)，醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、制藥公司、工會(huì)還有目前享受政府醫(yī)療保險(xiǎn)的老人和窮人，奧巴馬一個(gè)都不想得罪。這就注定了，無論最后出臺(tái)的醫(yī)改方案怎么包裝，都不會(huì)解決醫(yī)療體系中的真正問題，而能做的，只是把現(xiàn)有的體系擴(kuò)大，覆蓋到更多的人群。這也就意味著，必須有人為這多出的4600萬人埋單，或是讓這些人自己出錢，或是通過征稅，或是減少現(xiàn)在享有醫(yī)療保險(xiǎn)人的福利。換句話說，試圖皆大歡喜的結(jié)果，就是不可能皆大歡喜。

幾周前，共和黨眾議員喬·威爾遜在奧巴馬對(duì)國會(huì)參眾兩院發(fā)表關(guān)于醫(yī)療改革講話時(shí)，當(dāng)著全美國電視觀眾喊出了：你撒謊。這是一件極度失禮的事件，但威爾遜未必不是《皇帝的新衣》里道破了天機(jī)的那個(gè)孩子。

免費(fèi)的午餐，從何而來?皆大歡喜，談何容易。