保險(xiǎn)公司索賠后核保行為的規(guī)制

盧明威

索賠后核保是保險(xiǎn)公司一種違背誠(chéng)信原則,損害被保險(xiǎn)人權(quán)利的行為。防范這種行為首先要理解保險(xiǎn)及其基本運(yùn)行規(guī)律和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程中核保行為的重要性才能明確核保行為后置對(duì)被保險(xiǎn)人、受益人所處的危險(xiǎn)境地,以規(guī)范這種行為。

一、核保在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程中的作用

保險(xiǎn)公司之所以要進(jìn)行核保,是因?yàn)楹吮Ｓ幸韵聨追矫娴闹匾饔谩?/p>

(一)評(píng)估標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn),防止逆選擇。保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同,保險(xiǎn)交易中始終存在信息交換的問題,如果投保人不如實(shí)履行告知義務(wù)就會(huì)影響保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,導(dǎo)致一些高風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)合同的成立,從而影響保險(xiǎn)公司的賠付率,最終影響整體被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。為了避免投保人在信息披露方面的嚴(yán)重瑕疵,排除經(jīng)營(yíng)中的風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)公司通過核保,由資深人員運(yùn)用專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)投保標(biāo)的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以最大限度地解決信息不對(duì)稱的問題,防止逆選擇,因此它是保險(xiǎn)合同成立的關(guān)鍵。

(二)監(jiān)督保單銷售,確保業(yè)務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司以平均賠付率控制為生存條件,是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè),這一行業(yè)中對(duì)保單質(zhì)量的監(jiān)督事關(guān)保險(xiǎn)公司的存亡。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的銷售依靠大量的保險(xiǎn)代理人。保險(xiǎn)公司為了拓展業(yè)務(wù)而急劇擴(kuò)充業(yè)務(wù)員,而保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的專業(yè)知識(shí)參差不齊,很難控制保單的質(zhì)量。同時(shí),業(yè)務(wù)員以保單獲取量為生存條件,保險(xiǎn)公司衡量為搶占市場(chǎng),也往往以保單的獲得為最終目標(biāo),往往不重視拓展業(yè)務(wù)方面的管理;保險(xiǎn)公司在開拓新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域,提出一些新險(xiǎn)種時(shí),也簽署一些未經(jīng)過論證的保險(xiǎn)協(xié)議,增加了保單的風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見,核保制度是保險(xiǎn)公司對(duì)中介業(yè)務(wù)質(zhì)量控制的重要手段,是風(fēng)險(xiǎn)控制的必要前提條件。核保是保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),在正常情況下這一環(huán)節(jié)是在保險(xiǎn)合同簽定之前進(jìn)行。如果保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同簽定,保險(xiǎn)事故發(fā)生之后才對(duì)保單進(jìn)行審核,千方百計(jì)尋找投保人在信息披露方面存在的瑕疵并以拒賠為目的撤銷保單,則是核保環(huán)節(jié)的后置,是保險(xiǎn)公司的道德危險(xiǎn)行為。

二、索賠后核保及其危害性

(一)索賠后核保的概念

索賠后核保,英文的表述是Post-Claim Underwriting,指的是保險(xiǎn)公司在接到投保人申請(qǐng)后未經(jīng)核保便予以承保,當(dāng)保險(xiǎn)受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后根據(jù)保險(xiǎn)合同提出索賠申請(qǐng)時(shí)保險(xiǎn)公司才對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)行審核,然后尋找被保險(xiǎn)人在告知義務(wù)時(shí)的瑕疵宣布撤銷合同或不予賠償。

基于保險(xiǎn)射幸合同的特征,保險(xiǎn)公司在承保特定風(fēng)險(xiǎn)后最終可能支付,也可能不必支付保險(xiǎn)金,換言之,被保險(xiǎn)人是否及何時(shí)提出索賠并不確定。保險(xiǎn)合同的這一偶然本質(zhì)使風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與鑒定成為保險(xiǎn)公司決定是否為保險(xiǎn)申請(qǐng)人提供保險(xiǎn)的重要一步。通過核保環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以減少猜測(cè)在評(píng)估其所同意承保的風(fēng)險(xiǎn)所起的作用。在保險(xiǎn)合同簽定前進(jìn)行核保是保險(xiǎn)公司必須支付的前期支付成本,支付這一成本的目的是為有效減少?gòu)墓纠麧?rùn)中支付保險(xiǎn)事故賠償金。有效的核保可以避免風(fēng)險(xiǎn)較大的保險(xiǎn)申請(qǐng)人,增加因承保較低風(fēng)險(xiǎn)而獲得的潛在利潤(rùn)。

(二)索賠后核保的危害

索賠后核保對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一種非正當(dāng)?shù)囊?guī)避風(fēng)險(xiǎn)行為,也是違背保險(xiǎn)法最大誠(chéng)信原則的減損行為。它可以使保險(xiǎn)公司處于雙嬴局面,同時(shí)將被保險(xiǎn)人或受益的處于既未獲賠付也失去另行投保的機(jī)會(huì)的雙輸處境。

本質(zhì)上,保險(xiǎn)公司不是基于核保來(lái)進(jìn)行可預(yù)測(cè)的信息博弈,而是試圖通過索賠后核保來(lái)否定正常的賠率,使保險(xiǎn)賠付比例低于正常數(shù)值,因?yàn)樗髻r后核保的實(shí)踐使保險(xiǎn)公司可以把賠付費(fèi)用由不確定變成確定。通過固定并降低它所簽訂的合同偶然性的賠率,保險(xiǎn)公司可以從對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)承諾到賠付義務(wù)的延遲履行中獲取不正當(dāng)利益。結(jié)果是保險(xiǎn)公司不僅從那些不會(huì)索賠的低風(fēng)險(xiǎn)被保險(xiǎn)人手中得到保費(fèi)收入,而且可以從高風(fēng)險(xiǎn)保單的投保人那得到保費(fèi),還因拒絕支付那些提出申請(qǐng)的賠償請(qǐng)求而得到利益。

因?yàn)榇嬖谝恍└唢L(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的,從事索賠后核保的保險(xiǎn)公司雖然明知如果不進(jìn)行認(rèn)真核保,其保單簽發(fā)后可能會(huì)有一些不確定的異常索賠申請(qǐng),為逃避其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任保險(xiǎn)公司會(huì)否認(rèn)這些保單的效力。通過索賠后承保來(lái)固定賠率,保險(xiǎn)公司可以把自己處于雙羸的局面,而被保險(xiǎn)人或受益人總是處于受害者的地位。更為嚴(yán)重的后果是,如果保險(xiǎn)事故發(fā)生后,被保險(xiǎn)人或受益人提出申請(qǐng)而保單卻被取消,雖然可能得到退回的保費(fèi)但已損失了獲得保險(xiǎn)賠付的利益,也失去了向其他保險(xiǎn)公司購(gòu)買其他保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。而如果保險(xiǎn)公司在接到投保申請(qǐng)時(shí)已經(jīng)核保并拒絕該申請(qǐng),投保人還可以獲得另行投保的機(jī)會(huì)。保險(xiǎn)公司這的一行為也使被保險(xiǎn)人或投保人失去了因購(gòu)買保險(xiǎn)而獲得的思想上的保障和安全感。

三、保險(xiǎn)公司索賠后核保的識(shí)別

典型的索賠后核保行為相對(duì)容易識(shí)別,索賠申請(qǐng)?jiān)谶f交后不是進(jìn)入保險(xiǎn)公司的理賠程序,而是被送到保單審查部門。承保審查部門開始它的索賠后審核過程,比如在人身保險(xiǎn)中要求被保險(xiǎn)人簽署醫(yī)療記錄聲明,或者根據(jù)投保申請(qǐng)時(shí)的病史聲明和醫(yī)療史材料到曾為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)的醫(yī)療單位詳細(xì)評(píng)閱被保險(xiǎn)人的醫(yī)療記錄,從記錄中尋找遺漏或不一致的地方,以證明投保人在原始申請(qǐng)中存在隱瞞或欺詐,然后宣布取消保單,退還或扣留保費(fèi)使當(dāng)事人無(wú)法得到賠償。

由此,一個(gè)簡(jiǎn)單的識(shí)別方法是:正常情況下保險(xiǎn)公司會(huì)要求對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的基本狀況或被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查,提出與健康有關(guān)的問題并進(jìn)行查核。如果缺乏這一步驟,投保人只要提出申請(qǐng),保險(xiǎn)公司不對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行調(diào)查,或不要求進(jìn)行醫(yī)療檢查馬上就要求投保人繳納保費(fèi)并簽發(fā)保單,那這一保險(xiǎn)公司的行為就屬于索賠后核保,很可能到受益人提出索賠保險(xiǎn)公司都不會(huì)根據(jù)獲取的信息采取后續(xù)調(diào)查行為。在索賠后核保的情形,從受益人提出理賠申請(qǐng)到保險(xiǎn)公司取消保單通常要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的拖延,因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療記錄的獲得和評(píng)估,并依據(jù)這些文件提出它取消保單可能得花上幾個(gè)月的時(shí)間。不過新修改的保險(xiǎn)法對(duì)這方面進(jìn)行了規(guī)范,在第23條中規(guī)定保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。如果保險(xiǎn)公司在格式保單中就核定時(shí)間作出任意規(guī)定就相當(dāng)于給保險(xiǎn)公司提供了法律依據(jù)。

保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與有形物質(zhì)產(chǎn)品不同,其得以生存的理由就是誠(chéng)信。保險(xiǎn)公司的索賠后核保行為在使自己獲得非正當(dāng)利益,而使被保險(xiǎn)人和受益的受到失去保險(xiǎn)保障、不獲理賠和失去重新投保機(jī)會(huì)等多重?fù)p失,因此有必要對(duì)該行為進(jìn)行規(guī)制。

四、新保險(xiǎn)法對(duì)索賠后核保行為的規(guī)制

對(duì)于被保險(xiǎn)人或受益人來(lái)說(shuō),保險(xiǎn)公司索賠后核保行為的常見后果是以投保人和被保險(xiǎn)人在告知義務(wù)上故意或重大過失、遺漏等為由拒不賠付或撤銷合同。當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人遭遇這種情況時(shí),可以根據(jù)以下幾個(gè)保險(xiǎn)法制度來(lái)維護(hù)自己利益。

(一)禁反言制度

為了限制保險(xiǎn)人索賠后核保這一類的道德風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)新修訂的保險(xiǎn)法第16條規(guī)定保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一條款借鑒了英美法上的禁止反言制度,促使保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立過程中行使審核義務(wù),如果未盡這一義務(wù)在被保險(xiǎn)人或受益人提出索賠申請(qǐng)時(shí)保險(xiǎn)人不得解除合同,不得免于承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。這一方面減輕了投保人告知義務(wù)負(fù)擔(dān),限制了保險(xiǎn)人的抗辯權(quán)利,成為被保險(xiǎn)人或受益人反對(duì)保險(xiǎn)公司索賠后核保行為維護(hù)自身權(quán)利的法律依據(jù)。

(二)保險(xiǎn)合同撤銷權(quán)限制

在英美法中,保險(xiǎn)人可能因確認(rèn)合同、時(shí)間經(jīng)過或履行合同而喪失撤銷合同的權(quán)利。根據(jù)英國(guó)《1967年法案》第2(2)條,如果誤導(dǎo)不是欺詐性的,即是疏忽或無(wú)辜作出的,法院可能決定不準(zhǔn)予撤銷合同,而以賠償損失代替。撤銷合同權(quán)可能會(huì)因?qū)贤拇_認(rèn)而喪失,這有時(shí)也稱作對(duì)撤銷合同權(quán)的放棄,或選擇不撤銷。對(duì)于確認(rèn)有兩或三個(gè)要求:知道,確認(rèn)和過時(shí)。另外時(shí)間經(jīng)過也是英國(guó)保險(xiǎn)判例所確定的限制合同撤銷權(quán)的一種情況。對(duì)于保險(xiǎn)案例來(lái)說(shuō),主流意見認(rèn)為它是確認(rèn)的一種,如果承保人知道引起撤銷合同權(quán)的事實(shí),他有權(quán)花一些時(shí)間考慮是否撤銷合同。此后再遲延就會(huì)構(gòu)成確認(rèn),但只有在遲延可以算作證明承保人接受責(zé)任時(shí)才構(gòu)成確認(rèn)。保險(xiǎn)合同成立之后如果允許保險(xiǎn)公司以種種理由來(lái)解除合同將會(huì)使保險(xiǎn)合同另一方當(dāng)事人利益受到嚴(yán)重?fù)p害。我國(guó)借鑒西方保險(xiǎn)法關(guān)于時(shí)間經(jīng)過合同解除權(quán)受到限制的規(guī)定,在本次保險(xiǎn)法修改中有所體現(xiàn)。新保險(xiǎn)法第16條規(guī)定,合同解除權(quán)自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。通過這種方式,保險(xiǎn)公司索賠后核保行為將受到嚴(yán)格限制。

(三)規(guī)范理賠程序與縮短理賠期限

保險(xiǎn)公司索賠后核保往往會(huì)在被保險(xiǎn)人或受益人提出索賠申請(qǐng)后拖延很長(zhǎng)時(shí)間才作出理賠決定,使被保險(xiǎn)人和受益人支付不合理的超額成本。根據(jù)新保險(xiǎn)法,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提出索賠時(shí),保險(xiǎn)公司如果認(rèn)為需補(bǔ)交有關(guān)的證明和資料,應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知對(duì)方;材料齊全后,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定,情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定,并將核定結(jié)果書面通知對(duì)方;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)公司在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款;對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說(shuō)明理由。規(guī)范了理賠程序與期限可以使遭遇索賠后核保行為的受害人得以快速采取法律運(yùn)動(dòng)維護(hù)自己的利益。

綜上所述,索賠后核保行為是保險(xiǎn)公司違背商業(yè)誠(chéng)信原則的行為,它通過后置核保環(huán)節(jié),操控賠率以獲取不當(dāng)利益,嚴(yán)重影響其他保險(xiǎn)主體的合法權(quán)利。投保人應(yīng)以保險(xiǎn)人對(duì)信息的審核程度為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)遭遇這種行為時(shí)可以通過禁反言、限制合同解除權(quán)和規(guī)范理賠程序和期限等法律條款來(lái)維護(hù)自己的權(quán)利。