淺談病案管理工作的重要性

王占寬　肖鵬菲

摘要：凡從事醫(yī)院檔案室工作的同志們都知道，在所有醫(yī)院檔案綜合管理中，包括病歷檔案、人事文秘檔案、財(cái)務(wù)檔案和醫(yī)院發(fā)展檔案四部分。其中病歷檔案和財(cái)務(wù)檔案作為專門檔案的管理，在醫(yī)院整體管理中占有舉足輕重的位置，醫(yī)院本身在社會(huì)生活中的行業(yè)特殊性也決定了它產(chǎn)生最多的檔案資料就是病歷。這就把如何做好病案管理的問題提到非常重要的位置?，F(xiàn)總結(jié)如下，并與大家共同研討。

關(guān)鍵詞：病歷檔案病案管理

1醫(yī)院病案質(zhì)量管理必須引起單位領(lǐng)導(dǎo)的重視，這是做好檔案管理的基礎(chǔ)

醫(yī)院病案質(zhì)量管理作為整個(gè)檔案管理的一部分，首先必須引起單位領(lǐng)導(dǎo)的重視，這是做好檔案管理的基礎(chǔ)。我們醫(yī)院建院時(shí)間短，截止目前才不過十余年。但是，從建院伊始，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就肯定了檔案管理工作的重要性，非常支持檔案管理工作，歷經(jīng)十余年風(fēng)雨歷程，檔案室建設(shè)完全合乎主管部門要求，從布局到硬件設(shè)施，以及建章立制的措施都達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立辦公空間、專職管理人員、先進(jìn)的配套設(shè)施、程式化操作流程，使醫(yī)院檔案管理更趨制度化、科學(xué)化、規(guī)范化。

2病案管理是醫(yī)院有序發(fā)展的需要，是對(duì)院患者負(fù)責(zé)的需要。是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的具體體現(xiàn)

病案管理通俗的說法就是醫(yī)院對(duì)來院病人在醫(yī)院期間就診到康復(fù)過程中產(chǎn)生的掛號(hào)、診察、檢驗(yàn)、治療等資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一整理。這是醫(yī)院有序發(fā)展的需要，是對(duì)所有來院患者負(fù)責(zé)的需要，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的具體體現(xiàn)。醫(yī)院的病歷資料具有真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的屬性，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的疾病普查，單病種質(zhì)量控制，缺陷病歷分析和提交前瞻性預(yù)防能力具有重要意義。

2.1醫(yī)療教研方面：做為臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的全部總結(jié)。而日積月累的這些有價(jià)值的基本素材，可以做為醫(yī)生討論學(xué)習(xí)與科學(xué)研究的直接對(duì)象。某種程度上可以做為同病種診斷治療的參考依據(jù)，特殊病歷則做為業(yè)務(wù)管理的教學(xué)示范，普通病歷的可對(duì)比性卻能轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)生撰寫專業(yè)論文的比例數(shù)字，同時(shí)也為臨床醫(yī)師的科研分析、學(xué)術(shù)交流提供了有利條件。

2.2做好對(duì)病案管理，實(shí)際上是對(duì)各種病人信息的管理。對(duì)于高度信息化的當(dāng)今社會(huì)發(fā)展而言，檔案材料不論是經(jīng)濟(jì)文化、歷史沿革、社會(huì)建設(shè)等方面都具有重要保存價(jià)值。在當(dāng)今誰掌握最多最可靠的信息資源，誰就主宰市場開發(fā)和拓展的要害，明智的決策者決不會(huì)被動(dòng)地接受就診病人，而是要仔細(xì)調(diào)查研究，認(rèn)真分析擁有的信息資源，根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際狀況取長補(bǔ)短、去粗存精。有計(jì)劃、有目標(biāo)、有方向地進(jìn)行宣傳，制訂切實(shí)可行的營銷策略，提高榮譽(yù)度和知名度，以誠信贏得市場和信賴，這也是醫(yī)院在醫(yī)療市場激烈競爭中求生存的必要手段。

2.3未歸檔病例存在的問題：高層的要求相當(dāng)嚴(yán)格與尖銳，但是臨床科室仍有懈怠情緒，各科室之間的病歷進(jìn)行交流的機(jī)會(huì)相當(dāng)少，甚至有些醫(yī)生缺乏應(yīng)有自鍬識(shí)高度，對(duì)病歷書寫抱有應(yīng)付心理，對(duì)死亡病歷不上交，甚至在死亡病人后事處理完，擅自取消死亡病歷的書寫，有的因?yàn)樨?zé)任心不強(qiáng)，對(duì)不超過24小時(shí)的住院病人病歷有遺失現(xiàn)象，在住院病歷往檔案室移交過程中醫(yī)生沒有嚴(yán)格履行交接手續(xù)。給病案管理工作增加負(fù)擔(dān)，更有甚者，因?yàn)樨?zé)任心問題、職業(yè)道德問題、敬業(yè)精神問題，使病人病歷有被無關(guān)人員看到，從而使病人隱私得不到保護(hù)，造成很多不利影響，醫(yī)患關(guān)系難以融洽；即使對(duì)檔案室保存的完整病案，利用率也相當(dāng)?shù)?，有些典型病例有很高的利用價(jià)值，但因醫(yī)師對(duì)病歷資料認(rèn)識(shí)的短缺和自身綜合素質(zhì)有限，卻往往被束之高擱，沒得到充分利用，以致于造成與檔案保存的目的和意義相悖的結(jié)局。

3恪盡職守、盡職盡責(zé)是對(duì)檔案工作人員最超碼的要求

在醫(yī)院的病案管理活動(dòng)中，檔案工作者更要遵循《檔案法》對(duì)專門檔案的管理要求，深入科室，做好前期督促工作。按照不同科室不同病種在同一時(shí)期內(nèi)對(duì)收交上來的病案進(jìn)行分類，做好登記遵循程序、按章辦事、嚴(yán)格審核，做到盡善盡美、完整無缺，同時(shí)為醫(yī)師復(fù)印病歷等事項(xiàng)做好相輔相成的準(zhǔn)備，眾所周知，病歷這種紙質(zhì)文書，丟下二兩輕，掂起千斤重，要做到一絲不茍不容易，雖然在大多數(shù)人眼中，檔案工作者可有可無、無足輕重，實(shí)際上責(zé)任重大，不可輕視，更不能掉以輕心、麻木不仁，我們檔案工作人員不僅要做到對(duì)病歷工作的收集、整理、分類、歸檔同時(shí)還要做好病歷統(tǒng)計(jì)工作。對(duì)每月的八院、出院、急診、手術(shù)、死亡、床位周轉(zhuǎn)率、使用率、治愈率等數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，其工作量繁瑣凌亂，在這時(shí)就更顯示出檔案工作人員的重要性和必要性，同時(shí)為了提高醫(yī)療質(zhì)量避免發(fā)生醫(yī)患糾紛事件，我們醫(yī)教科對(duì)每月上交的病例都要經(jīng)科室主任進(jìn)行嚴(yán)格的審查評(píng)比，并落實(shí)獎(jiǎng)罰制度，使病歷的質(zhì)量得到嚴(yán)格的控制與管理。

4病歷檔案具有歷史聯(lián)系性

病歷檔案具有很緊密的歷史聯(lián)系性，每個(gè)病人在住院期間每天病情在治療過程中的變化都得以持續(xù)性記載。而不同時(shí)期科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備的更新對(duì)同病種采取不同的診斷治療方法，更能反映科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于實(shí)踐帶給病人的福音。因此，嚴(yán)肅地對(duì)待病案管理，無論對(duì)病人、對(duì)科室、對(duì)社會(huì)、對(duì)醫(yī)院整體的可持續(xù)發(fā)展都有十分，重要的意義。