剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血１８例臨床分析

佟　麗　高全聰

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的原因、臨床特點(diǎn)及防治措施。方法 對1996~2005年18例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 出血原因中子宮切口愈合不良8例,子宮復(fù)舊不良5例,產(chǎn)褥感染4例,胎膜殘留1例,胎盤殘留1例。發(fā)病時間最短為術(shù)后3d,最長為術(shù)后78d。結(jié)論 剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血的主要原因是子宮切口愈合不良、復(fù)舊不良及產(chǎn)褥感染。預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于完善的術(shù)前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、正確的術(shù)中處理及合理的術(shù)后指導(dǎo)及治療。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后;晚期;產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R714.46 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-238-02

剖宮產(chǎn)術(shù)晚期產(chǎn)后出血為剖宮產(chǎn)術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來,由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升,導(dǎo)致了各種并發(fā)癥的增加,剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)后出血也逐漸增多,我國在20世紀(jì)70年代末80年代初,剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血率為0.17%,至90年代末上升為0.4%[1]。本文對18例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血做回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1996~2005年共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血18例,其中我院剖宮產(chǎn)6例、外院12例;初產(chǎn)婦14例,經(jīng)產(chǎn)婦4例(2例為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕,首次剖宮產(chǎn)均為下段剖宮產(chǎn))。

1.2指征

瘢痕子宮2例,前置胎盤1例,頭盆不稱4例,妊娠期高血壓疾病4例,胎兒窘迫3例,不明原因4例。未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)10例,于第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)6例,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)2例。

1.3出血時間

最早為產(chǎn)后3d,最晚在產(chǎn)后78d,5例在產(chǎn)后6周后發(fā)生。出血量500~3000mL。

1.4診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀及體征、B超及血液學(xué)檢查,診斷并不困難,針對病因有時還需借助診斷性刮宮及宮腔鏡。

1.5治療經(jīng)過

積極的抗炎、止血、縮宮、抗休克,本組病例有4例因出血無法控制行子宮次切術(shù),術(shù)中見切口不同程度壞死,術(shù)后病理見大量炎細(xì)胞浸潤。還有1例發(fā)生于術(shù)后15d,突然出現(xiàn)陰道大量流血,入院后出血明顯減少,查血紅蛋白90g/L,WBC正常,體溫、子宮復(fù)舊及B超檢查均未見明顯異常。對癥治療3d后出院,出院后30d再次出現(xiàn)陰道大量流血,失血約2000mL,入院后出血減少,予積極抗休克同時常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)出血原因,宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)下段切口一端見一血管斷端出血,行電凝術(shù),1周后出院,隨訪1年無異常出血。

2討論

2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的診斷

2.1.1 時間診斷晚期產(chǎn)后出血通常是指分娩結(jié)束后24h至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～4周[3],但目前認(rèn)為可不局限于產(chǎn)后6周,只要發(fā)生大量出血,原因確實(shí)與剖宮產(chǎn)術(shù)有關(guān),來自于子宮切口愈合不良,即可視為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血[4]。子宮切口愈合不良、感染、潰瘍有一個形成過程,發(fā)生大出血的時間更遲,危害性更大,本組資料中有6例出血發(fā)生在產(chǎn)褥期后。

2.1.2病因診斷本資料顯示出血原因分別為子宮切口愈合不良,子宮復(fù)舊不良,產(chǎn)褥感染,胎盤、胎膜殘留。彩色超聲檢查可提高晚期產(chǎn)后出血的病因診斷的準(zhǔn)確性。

根據(jù)B超聲像圖特點(diǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況可分3種:①平直狀或弧形帶狀回聲,提示子宮切口愈合良好;②非均質(zhì)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀回聲,提示子宮切口炎癥反應(yīng);③低或無回聲為主的混合性團(tuán)塊狀回聲,提示子宮切口壞死、出血、裂開及感染[5]。對子宮復(fù)舊過程中子宮不能恢復(fù)到預(yù)期水平,出現(xiàn)陰道出血淋漓不凈至大出血,排除胎盤蛻膜殘留及感染者可診斷為子宮復(fù)舊不良。此外血液學(xué)檢查、診刮及宮腔鏡也是重要的輔助檢查手段。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的原因

根據(jù)國內(nèi)外報道及臨床觀察,其發(fā)生可能有以下幾方面因素:

2.2.1解剖關(guān)系子宮動脈在到達(dá)宮頸內(nèi)口處分上下兩支,上行支沿子宮兩側(cè)走行,子宮動脈進(jìn)入子宮肌層后分前后兩支,呈弓型走行在子宮肌層外中1/3間,子宮峽部的弓型動脈較子宮體部的短而小且分支少。因此在子宮下段橫切口時,可能將向下斜行的子宮動脈分支斷開,致使切口血供不足。

2.2.2切口位置選擇不當(dāng)子宮頸部主要由結(jié)締組織構(gòu)成,肌組織僅占10%左右,血管少,若產(chǎn)程較長,子宮下段明顯擴(kuò)張、變長變薄,如選擇切口過低,則愈合能力差,易發(fā)生壞死。另外,晚期妊娠子宮多右旋,取下段切口往往易偏左而切斷左側(cè)子宮動脈分支而使切口側(cè)角組織缺血、壞死。

2.2.3抗生素的應(yīng)用感染會影響傷口愈合,多數(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)前往往已存在宮內(nèi)感染,如胎膜早破、胎兒窘迫羊水污染,產(chǎn)程延長、內(nèi)診檢查次數(shù)、急癥手術(shù)等。

2.2.4縫合技術(shù)發(fā)生感染、裂開的常發(fā)生于切口的兩角,尤其常見于左角。原因可能是子宮右旋,在做鈍性分離或取胎兒時,造成子宮血管特別是動脈分支損傷,且易在鈍性延長子宮切口時,偏向左側(cè),致使子宮動脈受損,在止血縫合中,縫針過緊、過密,造成局部血運(yùn)障礙,缺血、感染,再者進(jìn)一步影響子宮收縮,當(dāng)切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放,導(dǎo)致大出血[6]。

2.2.5患者的營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的患者多數(shù)存在著貧血、體弱、營養(yǎng)不良,處于低蛋白狀態(tài),致使切口愈合能力差。

2.3剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血的治療

子宮復(fù)舊不全、產(chǎn)褥感染等,二者往往合并存在且相互影響,抗炎、止血、縮宮應(yīng)同步進(jìn)行,胎盤、胎膜殘留者,可在B超下診刮,刮出物送病理即可確診。切口愈合不良可有切口血腫、切口感染、裂開等,如果出血不多,一般狀態(tài)好,可抗炎、止血、縮宮等保守治療;如果出血多,病情重,保守失敗,則行子宮切除。

2.4預(yù)防

降低剖宮產(chǎn)率,把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)時機(jī),減少急診剖宮產(chǎn)。子宮切口愈合不良和(或)感染的預(yù)防,影響切口愈合的全身因素有組織再生能力、糖尿病及結(jié)核等消耗性疾病、感染、產(chǎn)程延長、胎膜早破、多次陰道檢查、不注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生等。切口選擇不合理:過高則切口上下緣厚薄不均,收縮程度不一,對合困難;過低則肌肉組織少,結(jié)締組織多,愈合能力差;切口偏向一側(cè)則容易傷及血管。切口縫合不合理:縫線過密、過松、切口邊緣止血不徹底等均會影響切口愈合。此外,術(shù)前、術(shù)時、術(shù)后感染未控制等均可影響切口愈合。

預(yù)防措施:完善的術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、合適的切口選擇、正確的縫合及止血技術(shù)、合理的術(shù)后指導(dǎo)及治療是預(yù)防切口愈合不良的有效措施。

胎盤、胎膜殘留的預(yù)防:胎兒娩出后不要急于人工剝離胎盤,待其自然剝離,常規(guī)檢查其完整性,注意副胎盤的可能,在直視下完整清除胎膜。

子宮復(fù)舊不全、產(chǎn)褥感染的預(yù)防:因?yàn)橄露吻锌诰嚯x陰道較近,所以若產(chǎn)前有陰道炎、產(chǎn)程延長、胎膜早破、頻繁的陰道檢查及合并貧血、妊娠期高血壓疾病等均為產(chǎn)褥感染的危險因素,凡存在這些因素可圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素[3],術(shù)中甲硝唑沖洗宮腔,術(shù)后注意產(chǎn)褥期的清潔,多下床活動以利惡露排出,提倡母乳喂養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-04-01)