膽道再手術７９例臨床分析

馮國旗

[摘要] 目的 探討膽道再手術的發(fā)病原因及治療方法。方法 回顧性分析2000年 1月～2006年 12月期間收治的79例膽道再手術病人的臨床資料。結果 膽道再手術病因復雜,以肝膽管結石復發(fā)和結石殘留居多(65.8%),其次為Oddi括約肌狹窄(13.9%),其他20.3%。經治療痊愈76例,死亡3例,治愈率96.2%。結論 根據(jù)發(fā)病原因采取綜合治療措施,減少殘余結石,合理選擇手術方式是減少膽道再手術及并發(fā)癥的關鍵。

[關鍵詞] 膽道再手術;膽道

[中圖分類號] R657.4[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-234-02

膽道疾病是腹部外科常見疾病,常需手術治療,但有部分患者術后仍有癥狀,療效差,需行膽道再次手術。本文收集我院2000年1月～2006年12月膽道術后再手術79例進行分析,報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院外科2000年1月～2006年12月年施行膽道手術271例,其中再手術79例,占29.2%。其中男性46例,女性33例,年齡21～75歲。所有均經B超、CT、MRCP及膽道造影證實,診斷明確。79例再手術患者中1次手術62例,2次手術15例,3次手術的2例。前次施行單純膽囊切除術15例,膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術49例,膽總管空腸Roux-Y吻合術9例,膽囊造瘺6例。

1.2膽道再手術方式

針對膽管內病變的具體情況不同,采用相應的手術方法。74例用硬膜外腔麻醉,5例全麻。再手術主要術式:復發(fā)結石行膽總管切開取石+T管引流術37例,其中附加肝葉切除2例;殘余結石行膽道鏡取石術15例;膽總管下端Oddi括約肌功能不全或狹窄行膽管空腸Roux-Y吻合術11例;行肝管或膽總管空腸Roux-Y吻合6例;殘余膽囊行切除術3例;膽漏引流術2例;誤診十二指腸乳頭癌1例,行胰十二指腸切除術;7例分別行引流、止血或修補術。

2結果

2.1膽道再手術原因

見表1。

2.2隨訪

本組所有病例術后均進行隨訪觀察,時間1～5年。治愈76例,治愈率96.2%:死亡3例,病死率3.87%,其中1例死于肝功能衰竭,1例因術中末尋及確切的出血病灶,術后反復膽道出血伴多臟器功能衰竭搶救無效死亡,1例病人術后2年死于癌癥轉移。

2.3術后并發(fā)癥

膽腸吻合口瘺5例,創(chuàng)口感染6例,肺部感染9例,腸粘連不全性梗阻1例,胃腸道出血1例,采用綜合治療法均獲痊愈。

3討論

3.1原因

3.1.1膽道術后結石復發(fā)和殘留膽道再手術原因以膽道術后結石復發(fā)和殘留最為常見[1],膽總管結石未取凈,膽囊內結石術中擠入膽總管,肝內膽管結石下行到膽總管等都可以造成結石復發(fā)。尤其是肝內結石多不易取出,常合并該肝段膽管口狹窄,術后該段膽汁排出相對受阻、瘀滯,結石再生。

3.1.2Oddi括約肌功能不全或狹窄Oddi括約肌功能不全或狹窄致腸道細菌逆行入膽總管或膽汁引流不暢引發(fā)感染,是膽囊切除術后綜合征的一個重要原因,也是肝膽管結石復發(fā)的因素。膽管狹窄也是膽道再手術的重要原因之一[2]。

3.1.3膽汁漏出膽瘺發(fā)生膽汁漏出,膽道術后膽汁漏出常常為膽管損傷或處理不當所致[3]。

單純膽囊切除術后膽漏的原因還有膽囊損傷,腹腔鏡膽囊夾脫落,肝床上的毛細膽管、肝臟切除的斷面或吻合口等結扎、縫合不全或縫合過密等或者迷走膽囊未結扎等[4]。膽汁淤積于肝門處,膽酸的化學刺激,使局部組織呈炎癥增生反應,并且易發(fā)生腹腔感染。

3.1.4膽道系統(tǒng)惡性腫瘤主要有:初次手術不能根治,行姑息性引流術,腫瘤壓迫或浸潤膽管再次導致梗阻,可成為再次手術的原因;初次手術時以急性膽道系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn),術中注重了炎癥的處理,忽視了癌變或腫瘤的存在,術后再次出現(xiàn)癥狀或癥狀加重行膽道二次手術。

3.1.5膽道感染膽道感染是膽道再手術患者的主要臨床特點。長期反復膽道感染進一步促進結石的形成和加重膽道系統(tǒng)的炎性纖維組織增生性狹窄。在嚴重的膽道感染情況下施行急癥手術,往往顧及手術的安全性,而降低探查的徹底性。

3.1.6不規(guī)范的手術操作未結扎膽囊管及膽囊動脈即切除有結石的膽囊,將膽囊內結石擠入膽總管,致使術后形成膽總管結石;一味追求小切口,顯露不好,操作困難;手術指征掌握不當,如有肝內膽管結石,僅行膽囊切除術;手術缺陷,誤傷膽管;遺漏病變或誤診等。

3.1.7其他包括T管意外脫落,發(fā)生膽汁性腹膜炎。膽道蛔蟲,需再次膽總管切開取出。切口裂開、異物存留等。

3.2處理對策

一般說來,膽道再次手術比首次手術要困難。宜行擇期手術治療,以提高手術的耐受性和徹底性。術前盡可能明確診斷,了解既往手術方式,制定恰當?shù)氖中g方案。

預防膽道結石再手術的措施:掌握好手術時機,對膽道手術病人新出現(xiàn)癥狀者,仔細認真檢查,輔助B超檢查,及時明確診斷及規(guī)范治療。在充分分析臨床資料的基礎上,恰到好處地手術指征和適應證,不可因為有過一次或幾次手術而猶豫不決延誤治療。提高術前定性、定位診斷的準確性,盡量減少急診手術十分重要[5]。

對急性病癥象急性炎癥,爭取給予適當?shù)目寡字委?全身情況好轉,能耐受較大手術時再手術,一次完成治療目的。當然對重癥膽管炎也不能錯失可能的手術時機。

規(guī)范手術規(guī)程。保證良好的顯露,不要一味追求小切口,規(guī)范的手術程序是堅持膽囊切除固有模式,對每例膽囊切除病人都必須弄清膽囊三角解剖關系,結扎膽囊管、膽囊動脈,剝離膽囊時無出血,手術野清晰,不致膽囊內結石擠入膽總管,隨時注意膽道解剖異常,應在松弛狀態(tài)下處理好膽囊管,避免過度牽拉膽囊管,在解剖判斷困難時,采用順逆結合法切除膽囊以避免膽管損傷。膽囊管殘留的長度以0.3~0.5cm為宜。膽囊頸部解剖不清可行膽囊部分切除,但殘留部分的黏膜必須刮除干凈。

凈結石、解除狹窄、去除感染灶、通暢引流。術前充分應用各種影像學檢查如B超、CT、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)等,對肝膽系統(tǒng)全面檢查,明確病灶具體位置、數(shù)目。術中全面檢查,要認真反復觸摸探查膽總管,確保無細小結石留于膽總管內。對有肝內膽管結石、擴張的,切開膽總管取石要認真仔細,可用導管插入肝內膽管反復沖洗,直至沖洗液清亮。對含較多結石的病人,取石要耐心肯花時間,盡可能取凈結石,術中應用膽道鏡或膽道造影,最大限度地避免結石殘留。關腹前仔細檢查有無出血、膽瘺、誤扎膽管及遺留結石等。術后拔除T管前,常規(guī)行膽道造影,有時還應用B超,陽性者用膽道鏡經竇道取石。術后服用利膽藥1~3個月,有助于預防膽道結石復發(fā)。

加強術后綜合治療。加強術后觀察和處理,保持各引流管通暢,防止T型管脫落再手術。選用膽道濃度高、敏感的抗生素,足量應用,合理的營養(yǎng)支持,利膽排石及早期進飲食,刺激膽汁分泌增加,能起清潔膽道的作用。對T管引流者視其引流物性狀經常沖洗引流管,引流液清亮后適時拔除,不可久置,以免結石形成。

總之,膽道再手術往往比較復雜且困難,首次手術的正確與否尤為重要。膽道再手術病因復雜,有諸多的主觀因素和客觀情況。再手術難度大,危險性大,外科醫(yī)生應嚴格把握各種手術方式的指征,尤其是多次手術后再手術更為棘手。對需要再手術者應全面合理利用現(xiàn)代診斷手段,全面了解病情,設計合理術式,爭取一次性解決問題,避免多次再手術甚至危及生命。

[參考文獻]

[1] 梁力建. 努力避免非計劃性的膽道再次手術[J]. 中國實用外科雜志,2006,26(3):161-162.

[2] 付效東,熊劍平,高靜濤,等. 膽道多次手術原因分析和處理對策[J]. 肝膽胰外科雜志,2000,3(12):147.

[3] 劉永雄. 膽管手術并發(fā)癥的預防[J]. 肝膽胰外科雜志,2001,13(4):169.

[4] Tompkins PK. Reoperative surgery[M]. Philadephia:J. B. Lippmcottco,1998:153-186.

[5] 周寧新,萬濤. 肝膽管結石病的外科治療決策[J]. 中國實用外科雜志,2004,24(2):69-70.

(收稿日期:2009-05-21)